产后出血重在预防

昝春梅 姚雪梅

产后出血是分娩时常见的严重并发症之一，指孕产妇在产后的24h内，顺产患者出血量大于500毫升、剖宫产患者出血量大于1000mL的现象，严重者容易引发孕产妇死亡。近年来，随着人们生活水平的提高，生活观念的改变，仍有部分女性的自我保护意识较为缺乏，人工流产发生率逐年上升，居高不下，极易损伤子宫内膜，造成前置胎盘，胎盘植入，甚至凶险性前置胎盘，从而增加产后出血发生率。临床对于产后出血的治疗坚持以預防大于防治的理念，早期预防产后出血，减少产后出血量，从而改善预后。

1.妊娠期一般护理及指导

指导孕妇保持舒适体位，并掌握不同体位对胎儿与自身的影响;告知产妇饮食与胎儿生长发育间的关系，指导孕妇进食营养丰富、种类多样易消化饮食;对孕妇的胎动情况详细观察与记录，特别是妊娠晚期者，其胎动情况与胎儿的成活情况间有着密切联系;积极与产妇沟通，指导产妇保持积极乐观的心理态度接受产检，通过播放音乐等方式使产妇转移注意力，缓解负性情绪;对产妇进行健康知识宣教，讲述胎心监护有关知识，提高认知水平，充分了解胎心监护对胎儿的评估作用，可观察胎儿胎心功能、胎盘功能、以及胎儿缺氧情况等;对孕妇情况准确评估，检测身体指标，并详细记录服药情况，包括最晚服药时间、服药种类等，对产妇中枢神经抑制类药物使用情况详细了解;护理人员需保持热情的态度与孕妇沟通，向孕妇介绍医院环境，包括监护室情况、医疗设施、医疗团队等，促进孕妇依从性提高，积极配合有关检查。

2.产检及胎监

做好产妇的身体多项指标的观察，包括产妇的心率、血压等，以及胎心监护。胎心监护是对胎儿在宫内情况的一种检测，能够对胎儿宫内生理活动全面了解，并检测胎心频率。当下，临床在监测胎儿的胎心情况时必要时可使用应激试验，有效观察与处理胎儿异常情况，确保胎儿宫内安全，尽力避免发生分娩不良事件，降低对产妇不利影响，安全性高。同时，胎心监护的操作简单，使用频率高，可准确、直接评定胎儿在宫内的情况。

3、产程护理

第一产程，护理人员向孕产妇讲述分娩有关知识，强调自然分娩好处与优势，耐心与产妇进行沟通，鼓励孕产妇，消除其负面心理与不良情绪，使孕产妇保持良好且平静心态待产，同时拉近与产妇之间的关系。向孕产妇介绍医院有关情况，其中包括住院环境、医疗团队等，使孕产妇消除恐惧心理。指导孕产妇的合理运动，可通过慢走等运动促进产程顺利进行。指导孕产妇减轻分娩疼痛技巧，如呼吸减痛、自由体位减痛等。鼓励产妇进食易消化、高热量食物，确保分娩过程精力与体力充足。在产妇进入产室以后，助产士陪伴，监测胎心，每15-20min一次，再2-4h内电子胎心监护1次，根据胎心监护情况实施吸氧等措施，若胎心异常，积极评估其状况及原因，及时宫内复苏，如无缓解则积极实施剖宫产终止妊娠。观察宫缩情况，若宫缩乏力需必要时实施人工破膜，或予宫缩素调节宫缩，从而缩短产程。在活跃期，每1h进行一次肛诊，掌握宫口扩张、胎头下降等情况，动态评估管理干预产程，促进成功分娩。

第二产程，鼓励并支持孕产妇，讲述愉快话题或播放轻音乐分散注意力，减轻疼痛感，主动握住孕产妇的手，使其树立自然分娩自信心，并感受到来自陌生人的关心与支持。同时对于孕产妇的疑问及时给予解答，并观察临床症状，监测生命体征各项指标，向孕产妇讲述分娩进程。评估是否需要行会阴切开，适时行会阴局部麻醉后行会阴切开、保护会阴、协助胎先露娩出等助产分娩，避免严重软产道裂伤导致产后出血。

第三产程，在胎儿前肩娩出后，立即常规肌肉注射或静脉滴注缩宫素10U积极预防产后宫缩乏力而致的产后出血，协助胎盘胎膜完整娩出，必要时行胎盘人工剥离。在胎盘娩出以后，检查胎盘的完整性，如考虑胎盘胎膜残留则及时清宫操作，动作轻柔，避免过度清宫。在产后实施常规宫颈与阴道检查，对于软产道裂伤实施缝合，避免血肿。产后加强营养指导，促进体力恢复，减少产后出血发生。

4、宫缩乏力产后出血的治疗

宫缩乏力产后出血常先采用积极使用卡贝缩宫素、麦角新碱、欣母沛等宫缩剂促进子宫复旧减少出血，如经使用药物无效则可采用宫腔填塞纱条、宫腔球囊填塞、子宫动脉结扎术、背带式缝合等技术联合治疗，甚至在危及患者生命时需行子宫切除。宫腔纱布或球囊填塞其具体操作为：（1）宫腔填塞纱条联合治疗：在剖宫产术后，使用缩宫素静脉滴注，取缩宫素20U与500ml葡萄糖（浓度为5%）混合。取宫腔纱条或宫腔球囊对宫腔、子宫下段进行填充，并钳夹纱条另一端，由宫颈管送至阴道内，并逐步填塞宫颈管宫腔下段，子宫切口周围，最后缝合。（2）子宫动脉结扎术联合球囊压迫治疗：在剖宫产术中使用缩宫素静脉滴注，取缩宫素20U与500ml葡萄糖（浓度为5%）混合。胎盘剥离以后使用明胶海绵，并连接引流袋，根据宫腔大小注射60-90ml氯化钠溶液（浓度为0.9%），直至球囊膨胀，并对宫腔进行填充，若感到推注压力，需停止注入，需停止注入，观察患者出血情况，术后B超监测，了解剖宫产切口情况，以及球囊与宫腔壁的贴合情况。宫腔填塞球囊为产后出血常用治疗手段，通过使用球囊对子宫壁进行挤压，使子宫感受器在刺激下激发宫缩，且对胎盘剥离面进行压缩，配合使用缩宫素，从而减少产后出血量，但其效果个体差异大。子宫血流量以子宫动脉为主要来源，对于妊娠子宫，约有90%血流来源于子宫动脉。子宫动脉结扎术联合球囊压迫治疗产后出血时，结扎子宫动脉上行，积极使用宫缩剂促进子宫平滑肌的收缩，从而实现压迫血窦止血。同时，子宫下段由于基层较薄，前置胎盘极易发生出血，在宫腔内应用球囊对子宫下段实施压迫，可有效达到止血目的。