浅谈我院医保结算管理流程的改进措施

王璜

[摘要]医院医保结算报销分为门诊结算报销和住院结算报销两部分。本文就以这两部分的报销及医保、财务结算流程可能存在的缺陷进行浅分析，探讨出改进医院医保、财务结算管理流程的便捷措施。

[关键词]门诊报销;住院结算;管理措施

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）06-0243-02

1医保财务结算流程的分类

我院目前医保财务结算涉及多部门多岗位，有门诊收费，住院出入院缴费，医保申请、结算、数据管理以及医保、财务部门对各个医保局进行医疗费用垫付资金的回笼结算。医院医保财务结算流程与医院其他各项业务流程息息相关，环环相扣。各个流程的操作是否合理，直接影响到服务对象的就医体念，优化、改进工作流程对提高服务质量和工作效率有着很重要的意义。

2医保门诊报销流程及存在的缺陷

医保门诊费用的报销有计划生育门诊、节育门诊、单病种门诊、特殊门诊等，这些只是针对单纯的相关费用部分定额报销，并不是发生的费用全额报销。即使医院医保科通过自主开发“掌上妇幼”APP、自助机、LED显示屏、借阅机等多种途径进行政策宣传，但还是有很多参保人员没有享受到医保应有的待遇，特别是计划生育、节育门诊，医保局政策上是跨月不予报账，导致很多参保对象在次月来报销时引起诸多纷争，影响医院正常就医环境。

2.1门诊费用医保报销流程：参保对象就医支付门诊医生开具的门诊费用并完成所有诊疗后，持门诊发票、社保卡及相关病历资料到医保窗口进行核实报销。

3门诊医保报销过程中存在的缺陷：

3.1门诊就医时参保人员的身份核实门诊医生容易疏忽。

3.2门诊医生HIS系统没有与医保系统连接，参保人员的身份信息只能在医院HIS系统读取，医生不知道病人的医保类型，不会做医保报销的提醒。

3.3特殊门诊申请报销的病种与在医院检查报销费用的病种不符合。

4住院医保报销流程中及存在的缺陷：

4.1住院报销的流程：参保对象持医保自费项目同意签字书、社会保障卡、病历记录（出院小结）到医保窗口换取医保结算单后，再到财务结算窗口办理结算退费。

5住院医保报销过程中存在的疏忽。

5.1住院治疗过程主要是由临床科室及各检查科室完成，进修医生、年轻医生、轮科的医生对医保政策理解掌握不够，不能够很好运用医保政策，套餐检查、不合理用药、有医嘱检查无检查报告等现象时有出现，导致发生扣款。

5.2参保人员出院结算时会提供预交款收据以及医保结算单，我院医保结算和财务现金结算是分开的，是单独两个信息系统，里面相关费用由财务结算员手工录入，在人工录入财务结算系统时，有可能因操作失误导致填写的医保金额与医保结算单基金支付不一致。另外，在退预缴款时，在系统没有设置核对信息和病人确认的程序，结算员只是根据实际发票金额退费，而没有按医保结算单金额退费。

5.3参保人员出院结算是一个需要重点稽核的环节，也是很容易发生缺陷的地方。住院结算处产生现金流失的原因有：3.1、内部结账时间不统一，出院时间与结算日期不一致;3.2、历年来累计形成的医保遗留问题，难处置所造成的账实不符;3.3、系统的缺陷带来的结算退费漏洞，给退费、结算留下诸多隐患。因此，需要医院管理层有一套严谨的科学发展观念，使管理水平和预防控制手段不断随着社会的发展需要去調整和创新。

6医保结算管理流程的改进措施

6.1门诊及住院就医使用身份证、社保卡进行身份核实，通过医院HIS系统直接读取病人身份信息，确保参保对象信息真实有效，避免冒名顶替就诊现象。

6.2医院各临床科室可以实现医保在线审核系统，将参保人员医保信息与临床科室HIS工作站连接，并在临床科室安装参保人员的社保卡读卡系统，可使得临床科室医生在诊室或者病房直接读卡核实参保人员身份信息。

6.3实现医保结算系统与医院电子病历系统对接，一方面特殊门诊报销费用项目直接由医生录入，另一方面对住院参保对象的医嘱、费用、检查和检验等信息进行集成统计，对发现的问题实时跟踪解决，实现医保精细化管理，提高医保工作效率。

6.4将临床科室医生工作与医保HIS系统连接，将使用的药品、耗材、各检查治疗项目的医保基金支付比例体现在医生工作站中，医生开具医嘱时弹出提醒对话框，规范诊疗程序，充分尊重参保对象知情权，严格按照《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》使用药品和耗材控制及应用，严格执行自费药品、自费诊疗项目参保人员签字制度和住院费用“一日清单及汇总单”制度。

6.5退费功能下设临床及各医技科室，最后由财务结算部门审核。退费手续实行双轨制度，由医生、医技等相关部门专人签字后，实行电脑程序上再确认。即一次撤销医保报销或者退费，需要医生、财务及医保人员亲笔签字认可，同时在HIS系统中需要医生、财务和医保凭密码确认方可退费。如果是隔日退费，还需要经科室主任或主管领导授权认可。以核实撤销或者退费是否符合规定要求。

6.6针对临床医生私自指使参保人员将住院费用到门诊收费的情况，医院强化规章制度，加大HIS软件监控以及医保申诉系统的管理，严格执行国家收费标准，全面推进和完善机制。病房财务稽核员要熟练掌握医院的物价执行标准，经常抽查病人的医嘱和费用动态情况，防止变相的多收、少收和漏收等现象的发生。将事后的处罚变为事前提醒。

6.7医保科增设医保结算稽核岗位，负责与各个医保局对账、向医保机构报送拨付申请材料、追踪回款、医保拒付缓付预留管理（见表1、表2）和结算数据管理（见表3）等工作。工作人员须核对出院结算交易的总金额和统筹支付、个人支付等数据与医保结算单数据完全一致。

6.8医保财务部门设立专岗人员以此提高财务工作的管理专业化。针对参保人员调用欠费需要明确核算，与往来账目核对做到与医保科以及医保局三方对账，并保证账目清楚金额一致。认真审核预留缓付款，因这两项费用往往在年底时很容易被扣除，而造成的应收账款很难到位，也可能出现坏账，做好提前准备，按比例分配到临床科室来对这些账目进行处理。

6.9医院财务部门根据医保即时结算工作情况，结合自身需要逐步完善会计核算科目，在“应收账款一医保经办机构”作为一级会计科目，按医保类别（如城镇职工医保、城镇居民医保、异地就医等）分别设立二级、三级明细科目，而对预留、违规拒付、超标拒付、缓付分开核算。如医院收到一笔医疗保险局下达的城镇职工普通住院拒付结果后，做以下会计处理：

借：坏账准备

银行存款

贷：应收账款-XX医保中心-城镇职工-普通住院

如此可清晰统计各个医疗保险局未回笼款项，也便于医院编制更加可靠的会计报表和做出科学的决策。

6.10建立沟通机制。根据工作需要对内将财务科、信息科以及各临床科室组建医院医保联络员小组群，对外建立各个医保定点医疗机构联系QQ群，微信群。将办理业务的过程中会出现的系统问题，及时反馈并协调院内院外有关部门共同处理。这一沟通机制有利于医保结算出现的漏洞及时解决，医院医保结算工作效率大大提升。

6.11医保结算窗口与住院结算窗口合并统一，由原来的出院HIS结算系统与医保信息系统单独操作改为结算系统与医保系统连接，简化操作流程，提高效率。避免因工作人员的录入差错导致医保基金流失。

6.12加强对医院财务结算窗口工作人员的业务操作培训，强化业务练兵，达到对费用结算准确、熟练、对参保对象进行报销金额的解释让其满意的人性化服务。对出现的问题及时向医院的管理层提交报告，保证医保工作的顺利进行。

通过医保信息化建设，财务严谨专业化管理，使医院实现医疗、医保、参保对象信息共享，优化参保对象门诊就医、住院财务报销流程，提高医院临床科室工作效率，减轻工作负担。全面推进医保信息化、标准化、精细化建设，能更好地规范医保行为，在确保参保人权益的基础上保障医疗基金安全。