乡村振兴视阈下的县域医共体建设研究

郑功帅

一、缙云县域医共体建设的基本做法

2017年9月，缙云被列为全省首批医共体建设试点县，并于2018年2月正式开启县域医共体建设的序幕。近一年来，缙云医共体建设工作有序推进，成效明显，人民群众获益良多。

（一）加强领导，强化保障

一是主要领导亲自抓。缙云县县政府高度重视医共体建设，将其写入政府工作报告并作为年度重点工作召开专门会议研究部署。成立由县长任主任的县医共体管理委员会，全面领导医共体建设工作，形成各单位、各部门关心重视医共体建设工作的高压态势。

二是责任到位目标清。为顺利推进医共体建设试点工作，缙云制定了以一方案为统领的一图两清单三制度。一方案即《医共体建设试点工作实施方案》，一图即医共体试点工作作战图，两清单即医共体重点工作任务清单和责任分解清单，三制度即部门联席会议制度、“周报告、月总结、季督查”制度和一票否决制度;此外，缙云还相继制定出台了25个主要配套文件。这些方案、制度和清单的出台，使各相关单位和人员责任明确、目标清晰，为医共体建设试点工作的有效开展打下坚实基础。

三是克服困难强保障。缙云在财政资金相当吃紧的情况下，多方筹措资金5000万元用于医共体建设试点工作中的人才培训、设备购置、基础设施和信息化建设、公立医院债务化解等，使得各项试点工作得以顺利进行。

四是借助外力促共享。针对医共体内资源有限的实际，缙云积极协调利用全市统一部署的人口健康信息化系统，实现了就诊信息、健康档案数据的共享;借助浙江省预约诊疗服务、丽水市健康公众平台、“健康缙云”微信公众号、预约专线等渠道，实施预约挂号服务。

五是运用科技提效率。通过设置自助缴费机，实现了自助机、诊间、床边等的结算服务，有效缓解了结算压力;通过建立远程服务平台，实现了实时远程会诊，大力提升了乡镇基层卫生院的接诊能力。

（二）解放思想，积聚力量

一是放权聚合力。根据省医共体建设指导意见相关要求，缙云在全省十一个试点县中率先解放思想，下放分院院长提名权、任命权到各医共体牵头单位，截止目前已经实现了所有分院法人代表由牵头医院院长担任，所有分院院长由医共体任命，从而使牵头医院与分院间的“人财物”全面融合，为齐心协力建好医共体打下坚实基础。二是待遇激活力。缙云通过制定实施《缙云县县域医共体绩效工资发放指导意见》，使医共体成员单位绩效工资突破现行事业单位工资调控水平，牵头医院和分院按单位绩效工资总量，绩效工资上浮比例分别从原先的50%、30%上升到60%、50%，牵头医院院长的绩效工资发放比例从原先的2.5倍提高到3倍。待遇的提升，大大激发了医共体内各单位和人员的活力。三是整合提效力。为实现医共体内和医共体间的资源共享，缙云先后建成影像、检验、消毒供应、心电、病理等五大资源共享中心，实现了医共体内和医共体间检验检查结果的互任。此外，缙云还确定了县域常见病、慢性病、多发病药品目录，从而实现了医共体内县乡两级药品统一采购和使用。通过资源整合，有效提升了资源利用效力，避免了资源浪费。四是培训强能力。医生的医德医术整体水平的提高对医共体建设至关重要。医共体建设试点工作开展以来，缙云依托医护人员“五个一”培训工程（一院一首席、一院一全科、一院一中医、一月一轮训、一人一技术），已经先后培训医护人员3400多人次，有效提升了医共体内医护人员服务群众的能力和水平。

（三）立足实际，创新求变

一是推行医保奖励机制。率先在全省制定实行医保基金回归奖励机制，对于吸引县域外病人回归县域就诊的医共体，按照节省医保费用的一定比例进行奖励，从而激发医共体改善自身条件，提升行医质量，提高县域就诊率。二是建立民营医院医联体。为提升民营医院及村级医疗机构服务能力，弥补公立医院资源不足的情况，缙云县创新求变，通过以医共体为龙头联合民营医院和以民营医院为龙头联合诊所、非规划村卫生室两种方式，组成紧密型医联体，进而实现公私互利共赢、资源共享、服务同质、学科互补，给老百姓带来更多方便和实惠。三是设立“健康直通车”。缙云组建了由医共体牵头医院专家、分院全科医师、医疗流动服务车组成的“健康直通车”，定时定点进村开展巡回诊疗、公共卫生、签约服务、送药上门等工作，依托移动技术，实现医保实时结算，将常见病、多发病解决在家门口，有效强化了基本公共卫生服务，大健康管理得到更好实现。四是推广普及中医技术。医共体试点工作开展以来，缙云已经新建3家基层标准化中医馆，并将努力完成乡乡有中医馆的目标;与省中医药大学合办的“西学中”培训班，100余名医护人员已完成5轮培训;开展中医药适宜技术推广应用培训，中医适宜技术向综合性医疗机构、妇保院和村卫生室、个体诊所推广，400余名医务人员经过四轮培训，已经能规范操作6大类12项适宜技术。

二、缙云县域医共体建设的主要成效

（一）提振了群众就近就医的信心

县域医共体建设以来，随着医疗资源配置向基层倾斜，缙云乡镇基层分院的诊疗水平得到较大程度提高，基层分院新增开放床位15张，较上年提升21.4%。新建、舒洪等分院新开设了外科、五官科等科室。在牵头医院专家指导下，各分院开展各类手术762例，较上年提升100%。基层分院诊疗水平的提升，大大提振了群众就近就医的信心。以一组数据为例，2019年1——9月，缙云县域医共体基层分院门急诊总人次达32.9万，同比增长14.1%，总出院人次达896人，同比增加2.2%;与之形成鲜明对比的是医共体牵头医院门急诊总人次同期增长只有12.5%，总出院人次则同期减少2.8%。

（二）实现了双向转诊的制度突破

缙云县域医共体成立之前，由于制度缺失，双向转诊几乎没有。县域医共体成立以后，缙云不仅建立完善了双向转诊制度，还明确了双向转诊的负责科室和人员。在明晰的制度机制激励约束下，双向转诊数量呈现快速增长态势，仅2019年1——9月份，缙云双向转诊达到1500余人次，促进了醫疗资源的集约有效利用。

（三）加强了上下之间的信息共享

缙云在县域医共体建设过程中，充分利用现代信息技术，打通总院与分院之间的信息通道，“让信息多跑路，让群众少跑腿”。目前缙云已基本实现市县及县域内医疗信息共享，实现基层放射拍片、县院读片会诊，基层抽血采样、县院检查检测，以及院内自助服务，网上预约就诊、电子平台转诊、床边结算。去年1——9月，缙云影像、检验、消毒供应等五大共享中心，累计为基层医疗机构阅片、化验、消毒等2.6万余例。

（四）夯实了乡村振兴的卫生基础

乡村振兴战略的提出，对乡村公共卫生事业发展提出了很高的要求。但乡镇基层卫生院所基础薄弱，难以承担乡村卫生事业振兴的重任。缙云县域医共体的建设，不仅提升了乡镇基层卫生院所的公共卫生服务能力，也进一步夯实了乡村振兴的卫生基础，为保障广大农村群众身心健康发挥了积极作用，必将有力促进乡村振兴战略的实施。

三、进一步加快县域医共体建设的对策建议

（一）建设理念方面

实现以诊疗为中心向健康管理为中心转变。医共体建设的最终目的是要向人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务，而目前的县域医共体建设中出现了重视诊疗而忽视健康管理的现象。这与基层卫生院所的本来职能背道而驰。长此以往，基层健康管理事业将无所作为，最终必将导致整个医共体建设的失败。因此，县域医共体建设必须坚持以健康管理为中心，以居民健康检测和慢性病预防为己任，做大做强基层分院的公共卫生职能，做好做实家庭医生签约工作，让基层分院真正成为人民健康的守护者。

（二）党建管理方面

把分院党支部的管理划归牵头医院党组。党建在医共体建设中发挥着重要作用。但在县域医共体建设中出现了基层分院党建与业务两头管的现象。党建归所在乡镇党组织管理，业务归牵头医院管理，这在一定程度上制约了党建作用的发挥。基于此，应将基层分院的党建工作与业务工作一起划归医共体牵头医院管理，以便于牵头医院把党建工作和业务工作一起部署，共同发展，从而更好地发挥党建在医共体建设中的引领作用。

（三）评价机制方面

变内部考核评价为第三方考核评价。目前在县域医共体建设的考核评价方面，对基层分院的考核主要是县医共体管理机构进行的内部考核，这种考核机制不够客观公正。建议引入第三方考核评价机制，由卫生行政部门牵头，组织第三方专家团队，对牵头医院和分院实施分级分类考评，突出对就诊率、双向转诊率、年人均就医次数和费用控制、医务人员从业道德、社会公众满意度等的考核，并真正把考核评价结果与被评价单位集体和个人利益结合起来，奖优罚劣，以此倒逼医共体建设可持续发展。

（四）人员调配方面

实现真正的人员统一调配和管理。在管理的诸要素中，人是最根本的，要充分调动人员的积极性和主动性，就必须在医共体内实现人适其岗，人尽其才。而目前牵头医院与基层分院的人员编制还不能统一调配和使用，这不利于调动基层分院人员的积极性。因此，应建立健全“按需定岗、按岗定人、按岗定薪”的人员管理办法，取消牵头医院与分院的编制区别，淡化身份意识，强化岗位管理。此外，应通过技能大比武等活动的举办，把那些技能好、医德高的医护人员及时调配到更合适的岗位，让那些技能差、医德不好的人员到艰苦岗位接受锻炼提升，从而形成你追我赶的局面。

（五）舆论宣传方面

进一步加大宣传力度，充分调动所有利益攸关方的积极性、主动性。医共体建设不单单是卫计体系的事，事关社会方方面面的利益。要充分利用各种媒体尤其是微信、手机短信等现代媒体，加大对医共体建设的宣传力度，让所有人都充分认识到医共体建设的重要意义，形成全社会关心重视医共体建设的浓厚氛围，为医共体建设打造良好的輿论环境。