赤峰市某医院阑尾炎术后患者手术部位感染危险因素分析

唐琳　王涛

摘 要：目的：探究剖腹阑尾炎术后手术部位感染的危险因素;为临床采取针对性的防控措施提供依据.方法：采用1：2匹配的病例对照研究设计，以2016年6月1日～2018年12月31日期间在本院实施剖腹阑尾切除术的患者中发生手术部位感染的患者作为病例组，按照1：2比例在同类手术中未发生手术部位感染的患者中选取与病例组患者性别相同、手术时间相差≤5天的患者，作为对照组.采用χ2检验及Logistic多因素回归分析的方法探究影响阑尾炎手术切口感染密切相关的危险因素.结果：单因素分析中，病例组与对照组在体质指数（BMI值）、高血压、低蛋白血症、麻醉方式、切口长度、术中出血量、手术时长、手术时机、病理分型及住院天数等方面的差异有统计学意义;在控制年龄和性别的前提下，经多因素Logistic回归分析后，引起阑尾炎手术切口感染的相关因素包括：急诊手术（OR5.025;95%CI（1.339-18.856），P=0.017）、高BMI（OR4.487;95%CI（2.090-9.633），P<0.001）、手术时长（OR2.464;95%CI（1.034-5.872），P=0.042）及住院天数（OR1.209;95%CI（1.123-1.301），P<0.001）.结论：导致剖腹阑尾炎术后手术部位感染的因素众多，与高BMI值、手术操作时间过长、急诊手术及住院天数等因素相关，应采取综合干预措施.

关键词：阑尾炎;手术切口感染;危险因素分析

中图分类号：R181.2  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2019）11-0070-04

阑尾为一细长的盲管，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，这一特殊的解剖结构使其容易发生感染，故在临床外科的诊治过程中，最常见的急腹症就是阑尾炎[1]，其发病率高、病情进展快，宜尽早采取手术切除治疗，而其最常见的并发症就是手术部位感染，发生率在5%～33%[2]，居所有剖腹手术切口感染的首位.据相关文献报道[3]，阑尾切除术后，未穿孔者的切口感染率在10%左右，而穿孔者的切口感染率则可达到20%以上.感染发生后，不但会增加患者的经济负担、影响预后，还会造成心理负担，重者可致使手术失败、致残甚至死亡.有研究[4]认为，对阑尾炎术后患者发生切口感染的相关因素进行分析并制定切实可行的干预措施后，患者平均住院日可减少3.2日，患者切口感染率降低5.4%.因此，探究影响剖腹阑尾切除术后切口感染的影响因素是改善患者生存质量刻不容缓的课题.故本研究主要对引起阑尾炎术后手术部位感染的危险因素进行分析，以期探索出导致阑尾炎患者术后切口感染的主要原因，为临床采取针对性的防控措施提供依据.

1 资料与方法

1.1 研究方法

采用1：2匹配的病例对照研究，以2016年6月1日～2018年12月31日期间在本院实施剖腹阑尾切除术的患者中发生手术部位感染的患者作为病例组，按照1：2比例在同类手术中选取未发生手术部位感染的，与病例组患者性别相同、手术时间相差≤5天的患者，作为对照组.病例和对照均采用统一的流行病学问卷调查表进行调查，调查由经过严格培训的感控专职人员面对面地直接询问研究对象（或家属）及查阅病案资料的方式进行调查并填写问卷调查表.内容包括：（1）基本情况：年龄、性别、民族、职业、BMI值、吸烟及饮酒情况.（2）既往史：高血压病、糖尿病等.（3）现病史：低蛋白血症、贫血.（4）手术因素：麻醉方式、切口长度、术中出血量、手術时长、手术时机、ASA（美国麻醉医师协会）分级、阑尾病理类型、手术季节、住院天数、术前住院天数、手术时间、切口类型及术者.

手术部位感染诊断标准：以原卫生部制定的《医院感染诊断标准（2001版）》作为切口感染的临床诊断标准：（1）切口深部腹腔引流或穿刺存在脓液.（2）切口自然裂开伴有脓性分泌物，局部压痛，患者体温>38℃.（3）切口红肿伴有脓性分泌物.（4）病原学诊断阳性.以上4项满足一项即判断为

1.2 研究对象

1.2.1 纳入排除标准：本研究为病例对照研究，选择2016年6月～2018年12月期间在本院实施开腹阑尾手术的患者进行问卷调查.纳入标准：病例组：（1）2016年6月～2018年12月入住我院行剖腹阑尾炎切除术且发生手术部位感染的病例.（2）病史资料完整，均为首次发病的患者.（3）不存在其他部位感染者;对照组：（1）所有在研究期间行剖腹阑尾切除术未发生手术部位感染且与病例组患者性别相同、手术时间相差≤5天的患者按照1：2的比例进行匹配.（2）病史资料完整.排除标准：（1）行腹腔镜阑尾切除术的患者.（2）其他手术中附带的阑尾切除术.

1.2.2 样本量计算：文献资料显示[2]，阑尾炎切口感染发生率在5%～33%，故设其为20%.在殷陶[5]的研究中，手术时间长的患者发生切口感染的概率是手术时间短患者的2.783倍，设比值比OR=2.8，病例与第一个匹配的对照之间的危险因素相关程度Phi=0.2，设α=0.05，β=0.10.利用PASS 11软件计算得到病例组N=72.本研究共收集2016年6月～2018年12月期间阑尾切除术患者1746例，最终共有219例符合纳入、排除标准的研究对象，其中病例组73例，对照组146例，研究对象的数量满足上述计算样本量的需要.

1.3 统计分析

应用WPS表格建立数据库，SPSS22.0统计软件对数据进行分析.所有计量资料经正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布的资料以均数±标准差表示，应用t检验进行分析;不符合正态分布的资料采用中位数（四分位距）表示，选择Mann-Whitney U检验来比较对照组和病例组之间的差异.计数资料应用百分比来表示，进行χ2检验.使用方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性，VIF>5确定为强共线性.在排除共线性的影响后将单因素分析中差异有统计学意义（P≤0.05）的变量引入回归模型以确定调整结果，进行条件logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）得出独立危险因素并计算其OR值及95%可信区间，P≤0.05为差异有统计学意义.主要研究因素及赋值见表1.

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

病例组与对照组在性别、民族、是否有工作方面的人口社会学特征差异无统计学意义（P>0.05）.（见表2）

2.2 单因素分析结果

经单因素分析，病例组与对照组在BMI值、高血压、低蛋白血症、麻醉方式、切口长度、术中出血量、手术时长、手术时机，病理分型及住院天数等方面的差异有统计学意义（P≤0.05）结果见表3.

2.3 多因素条件Logistic回归分析结果

对上述单因素分析结果差异有统计学意义的变量进一步进行多因素分析.本研究变量之间没有确定共线性（所有研究变量的VIF<5）.在控制年龄和性别的前提下，得出高BMI、手术时长、急诊手术及住院天数是影响患者切口感染的独立危险因素.（见表4）

3 讨论

本研究未对一些非直观因素，如手术人员术前外科手消毒情况、医护人员对患者及家属的健康教育情况等进行回顾，而是采用一些客观指标来分析研究对象，以避免信息偏倚;在统计分析阶段，本研究运用logistic回归对年龄、性别进行了调整，有效控制了混杂因素的影响.

超重/肥胖患者的切口感染率为非超重患者的4.439倍（OR=4.439）.肥胖在外科手术中被认为是一个重要的危险因素，这可能与肥胖患者降低淋巴细胞反应而改变免疫功能有关[6].脂肪层血供较差，抗感染能力降低，脂肪组织受创后缺血水肿加剧，致使切口组织氧供减少，易形成坏死液化[7].另一种理论是肥胖患者中抗生素的应用未达到最优的组织浓度，整个手术过程中维持抗生素在组织内有效浓度对切口感染的预防也至关重要，这可能是由于剂量不足，或是在更高剂量和更高血浆浓度的情况下组织渗透不足的原因导致的[8].肥胖导致药物的分布容积增加，血浆蛋白结合改变，组织血流量减少，肝肾代谢改变，因此需要比正常体重患者更高的抗生素剂量.然而目前肥胖人群中大多数抗生素的确切剂量和药效学仍不具备充分证据[9].因此对于超重患者除了需要减肥外，对外科医生也是种挑战，在手术中应该更加谨慎.

手术时间的长短直接关系到切口感染发生的风险，本研究结果显示手术时长与切口感染的发生有统计学意义，且Cheng H等[10]认为切口感染发生的可能性会随着时间的增加而增大，例如手术每增加15分钟、30分钟和60分钟分别增加了13%、17%和37%的手术部位感染发生率.手术拖延的时间越久，切口暴露在空气中的时间越长，组织就极易因长时间的牵拉形成水肿而影响愈合效果;手术时间越长，切口组织越容易发生干燥，这也会增加污染的可能性.手术时间是一项可预防的手术部位感染危险因素.影响手术时长的因素很多，有些是较难控制的，如手术患者的一些固有特征，而有些是可控的，因此周全的术前计划、丰富手术医生和手术室工作人员的手术经验、消除手术医生的疲劳及配套设备的配备等都有助于减少手术的用时.

从结果中看出，急诊手术与手术部位感染显著相关（OR=4.272），与庄小琴等[11]的研究一致（OR=2.87）.急诊手术患者一般病情危重、自身抵抗力差且多伴有感染症状，使切口易感染.也可能与未能充分的术前准备有关，比如外科医生术前外科手消毒不彻底，对于急诊患者的全身皮肤清洁以及手术视野皮肤的清洁较择期手术患者仓促，也因此造成手术切口感染机会增加.彻底的皮肤清洁及消毒能有效提高备皮质量，清洁皮肤可以有效减少皮肤表面细菌的数量，沐浴可彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，以降低手术后切口感染率[12].另一方面，由于急诊手术患者来诊突然，病情急、变化快、时间紧迫，易造成医护人员精神紧张、心理压力大.Bellal Joseph等[13]对外科医生在受创和急诊手术状态下压力表现进行定量研究，研究表明，所有的受试外科医生，在受创和急诊手术状态下均表现出较高的精神紧张程度，在急诊手术状态下无论是主治医师（P=0.008）还是高年资住院医师（P=0.010）或低年资住院医师（P=0.035）的平均精神紧张持续时间均高于高水平的受创状态.

住院时间越长，手术部位感染率越高，这与何瑾玢[14]和黄荔红等[15]的研究结论一致.由于普外科病区病种繁多，每日人流量较大，患者在医院发生交叉感染的可能性增加，再加上大部分患者术后无法立即恢复至最佳状态，常处于免疫力低下狀态，从而容易导致细菌、病毒的侵入，因此患者住院时间越长，越易发生手术部位感染.故缩短住院日也是减少手术部位感染的一项重要措施.

综上所述，通过本研究，发现高BMI值、手术操作时间过长、急诊手术及较长住院天数与阑尾切除术后手术部位感染的发生存在关联，本研究结果为临床采取针对性的防控措施提供了依据，为深入探讨切口感染的影响因素提供了参考.

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