通络活血沐手方治疗血液透析患者动静脉内瘘成熟不良的临床效果

蔡寸　伦龙威　李茵　刘旭生

[摘要] 目的 探討通络活血沐手方治疗血液透析患者动静脉内瘘成熟不良的临床效果。 方法 选取2016年10月～2018年10月广东省中医院收治的行动静脉内瘘手术后内瘘成熟不良的患者60例为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（30例）和研究组（30例）。对照组患者采用温水沐手，研究组采用通络活血沐手方治疗。比较两组患者不同时间点内瘘指标、血液透析中泵控血流量、动静脉内瘘成熟时间，观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。 结果 研究组治疗4周后每分钟血流量、静脉血管内径、血管壁厚度高于对照组（P < 0.05）。研究组血液透析中泵控血流量多于对照组，动静脉内瘘成熟时间短于对照组（P < 0.05）。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 通络活血沐手方可有效促进血液透析患者动静脉内瘘成熟，缩短动静脉内瘘成熟时间，且不增加不良反应发生率，具有一定的临床应用价值。

[关键词] 通络活血沐手方;血液透析;动静脉内瘘;成熟不良

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0129-04

Clinical effect of Tongluo Huoxue Mushou Prescription in the treatment of poor maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients

CAI Cun   LUN Longwei   LI Yin   LIU Xusheng

Dialysis Department， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510045， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Tongluo Huoxue Mushou Prescription in the treatment of poor maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients with poor maturity of internal fistula after arteriovenous fistula operation admitted to Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research objects. The patients were divided into control group （30 cases） and study group （30 cases） by random number table method. The control group was treated with warm water and the research group was treated with Tongluo Huoxue Mushu Prescription. The internal fistula index at different time points， pump controlled blood flow in hemodialysis and maturity time of arteriovenous fistula were compared between the two groups， and the adverse reactions of the two groups during treatment were observed. Results After 4 weeks of treatment， the blood flow per minute， the diameter of vein and the thickness of vessel wall in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Pump-controlled blood flow in the study group was more than that in the control group， and the maturation time of arteriovenous fistula in the study group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Tongluo Huoxue Mushou Prescription can effectively promote the maturation of arteriovenous fistula in hemodialysis patients， shorten the maturation time of arteriovenous fistula without increasing the incidence of adverse reactions， and has certain clinical application value.

[Key words] Tongluo Huoxue Mushou Prescription; Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Poor maturity

随着我国人口老龄化、环境污染的加重、饮食结构的改变，我国肾脏病的发病率逐年上升，随着疾病进展，最终发展为终末期肾脏病，此时患者需行长期肾脏替代治疗以维持生命[1-2]。血液透析是临床急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，它通过将体内血液引流至体外，在透析器中通过弥散/对流进行物质交换，清除体内代谢废物，并将净化后的血液输送回体内[3-4]。在整个过程中，血管通路是血液透析患者的“生命线”，自体动静脉内瘘是终末期肾脏病患者的第一选择，占血液透析血管通路的80%以上[5-6]。既往相关研究表明[7]，有20%～40%的患者动静脉内瘘成熟不良或成熟周期较长，导致血液透析的顺利进行存在一定障碍。中药熏洗是临床常用的外治法，通络活血沐手方具有活血通络、消肿散瘀之功[8-9]。但该方式目前尚缺乏临床相关高质量的临床证据，本研究通过探讨通络活血沐手方治疗血液透析患者动静脉内瘘成熟不良的临床效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年10月广东省中医院收治的行动静脉内瘘手术后内瘘成熟不良的患者60例为研究对象，本研究已获取医院伦理学委员会批准进行。纳入标准：①已行自体动静脉内瘘成形术6周以上;②年龄18～80岁;③按照美国国家肾脏基金会（NKF）所属的“肾脏病预后质量倡议”（K/DOQI）的内瘘成熟条件，以血流量<600 mL/min、直径<0.6 cm、皮下深度>0.6 cm为内瘘成熟不良者[10];④患者及其家属知情本研究并签署同意书。排除标准：①合并严重心肝肺等脏器功能不全;②治疗侧肢体局部皮肤有破溃者;③妊娠或哺乳期妇女;④合并恶性肿瘤者;⑤因心力衰竭、重症感染、急性脑血管疾病等原因中断治疗者;⑥治疗期间因血管通路问题需提前使用内瘘者;⑦因高龄、精神疾病、表达障碍或其他原因无法配合治疗或调查者;⑧合并用药禁忌证。采用随机数字表法將患者分为对照组（30例）和研究组（30例），两组患者一般资料比较比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

对照组患者给予温水沐手，具体如下：取42～45℃的温水5000 mL，将术肢浸泡入温水中进行泡洗，30 min/次，2次/d。研究组患者给予通络活血沐手方沐手，泡手方成分：当归、川芎、桂枝、赤芍、姜黄各30 g，川红花、熟附子各15 g。上述组成成分均由颗粒剂组成，加入42～45℃的5000 mL温水中，将术肢浸泡入药液中进行泡洗，30 min/次，2次/d。两组患者在泡洗过程中观察手部反应，若有发红、灼热、皮疹等症状，应立即停止，及时就医，并予以详细记录。两组患者均连续治疗4周。

1.3 观察指标

采用美国进口LOGIQE9彩超机，9 L探头，以9 Hz高频检测吻合口近5 cm处治疗2、4周后每分钟血流量、静脉血管内径以及血管壁厚度，每分钟血流量=时间平均流速×横截面积（πR2/4）×60，检测时应注意检测时间至少为5个心动周期，均测量3次取平均值。观察两组患者血液透析中泵控血流量、动静脉内瘘成熟时间，当动静脉内瘘经过3次血液透析后，未出现止血失败、穿刺困难、血肿等则确认为动静脉内瘘成熟。治疗期间观察两组患者皮肤烫伤、内瘘皮肤感染、皮肤过敏及内痿的震颤情况等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计分析，计数资料以率的形式表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后不同时间点内瘘指标比较

两组患者治疗前、治疗2周后每分钟血流量、静脉血管内径、血管壁厚度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗2、4周后每分钟血流量、静脉血管内径、血管壁厚度均较治疗前升高，且治疗4周后高于治疗2周后（P < 0.05），研究组治疗4周后每分钟血流量、静脉血管内径、血管壁厚度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组血液透析中泵控血流量、动静脉内瘘成熟时间比较

研究组血液透析中泵控血流量多于对照组，动静脉内瘘成熟时间短于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组治疗期间不良反应发生情况比较

对照组患者治疗期间出现2例不良反应，1例皮肤烫伤、1例内瘘皮肤过敏，不良反应发生率为6.67%（2/30）。研究组患者治疗期间出现3例不良反应，2例皮肤烫伤、1例内瘘皮肤过敏，不良反应发生率为10.00%（3/30）。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2 = 0.218，P = 0.640）。

3 讨论

血液透析是终末期肾脏变患者维持生命的主要方法，而良好的血管通路是血液透析治疗成功的必备条件之一[11-12]。动静脉内瘘能够为血液透析患者提供较好的血管通道，发挥良好的透析效果，而自体动静脉内瘘作为最理想的血液透析血管通路，被广泛应用于临床，自体动静脉内瘘是指将患者肢体动脉、静脉血管以手术方式相连通，以使静脉动脉化，达到易穿刺、血管充盈、满足血液透析血流量的目的[13-14]。通常情况下，自体动静脉内瘘成形术到内瘘投入使用的时期较为漫长，若过早使用动静脉内瘘，将会对动静脉内瘘的使用寿命、内瘘血流量造成不同程度的影响，甚至会影响着内瘘手术的成功率[15-16]。终末期肾脏变患者由于普遍存在营养不良、血管钙化、动脉血管硬化等情况，造成动静脉内瘘成熟困难，加上若在动静脉内瘘成熟之前留置深静脉导管，易造成血管内壁损伤、导管相关性感染、中心静脉狭窄及闭塞等并发症[17-18]。因此，积极寻找可促进动静脉内瘘成熟的方法具有积极的临床意义。中医认为终末期肾脏变患者多因气阴两虚致“瘀”，治疗应以活血化瘀、益气养阴为主。随着中药学的发展，中药熏洗逐渐开始应用于临床，中药熏洗疗法是热力与药力联合，一方面药物透皮治疗，发挥全身治疗效果;另一方面通过热力缓解血管平滑肌痉挛，发挥治疗效果。通络活血沐手方主要由当归、川芎、桂枝、赤芍、姜黄、川红花、熟附子等组成，可直接作用于皮肤表面，该方式区别于中药内服，不会增加透析患者液体入量，不影响机体电解质及容量的平衡，操作简单，依从性好[19-22]。

本研究结果显示，研究组治疗4周后每分钟血流量、静脉血管内径、血管壁厚度高于对照组，提示通络活血沐手方可增加血管弹性，促进血管内径扩大，使血管充盈，究其原因，通络活血沐手方中大多为开泄腠理、辛香走窜、温经散寒之物，其中当归活血通络，川芎活血行气、祛风止痛，桂枝、熟附子温经散寒，赤芍、川红花散瘀止痛、清热凉血，姜黄行气破瘀，加之中药熏洗可增强药物渗透力，共奏行气活血、疏通经络之效，减轻局部组织压力，缓解血管、皮肤的紧张、痉挛情况，最终达到疏通血管、促进内瘘早期成熟的目的[23-25]。而研究组血液透析中泵控血流量多于对照组，动静脉内瘘成熟时间短于对照组，可见通络活血沐手方可缩短动静脉内瘘成熟时间，满足血液透析血流量。现代药理研究表明[26]，当归、川红花、川芎、熟附子等药材具有明显的提高细胞免疫和体液免疫的功能，可有效促进细胞的生长、发育以及成熟。两组患者不良反应发生率比较无差异，可见通络活血沐手方安全有效，这主要是因为该药方组成均为中药制剂，且仅作用于皮肤表面，不影响机体内循环，不产生明显毒副作用。

综上所述，通络活血沐手方可有效促进血液透析患者动静脉内瘘成熟，缩短动静脉内瘘成熟时间，且不增加不良反应发生率，具有一定的临床应用价值。

[参考文献]

[1]  陈林，曹晓翼，石梅，等.两种穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用[J].护理研究，2016，30（8）：967-969.

[2]  黄少敏，岑忠耿，张伟帅，等.彩色多普勒超声评估透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的临床价值[J].中国超声医学杂志，2016，32（1）：31-33.

[3]  Bleyer AJ，Scavo VA，Wilson SE，et al. A randomized trial of vonapanitase（PATENCY-1）to promote radiocephalic fistula patency and use for hemodialysis [J]. J Vasc Surg，2019，69（2）：507-515.

[4]  李春，吕路，重辉，等.血液透析留置针在自体动静脉内瘘中的应用及效果观察[J].护士进修杂志，2018，33（3）：254-256.

[5]  Bylsma LC，Reichert H，Gage SM，et al. Clinical Outcomes of Arteriovenous Access in Incident Hemodialysis Patients with Medicare Coverage，2012-2014 [J]. Am J Nephrol，2019，49（2）：156-164.

[6]  鄢建军，张仲华，严贺，等.血液透析患者动静脉内瘘栓塞及影响因素研究[J].护理学杂志，2016，31（1）：26-28，42.

[7]  Kok HK，Maingard J，Asadi H，et al. Percutaneous dialysis arteriovenous fistula banding for flow reduction - a case series [J]. CVIR Endovasc，2018，1（1）：27.

[8]  侯海晶，王冠苏，蔡佑青，等.中药熏洗联合艾灸治疗对动静脉内瘘早期失功的保护作用[J].安徽中医药大学学报，2017，36（4）：56-59.

[9]  毛俐婵，王文荣，蒋贤辉，等.中药熏洗联合穴位注射对自体动静脉内瘘成熟影响的临床研究[J].浙江中西医结合杂志，2018，28（5）：384-386.

[10]  王晓菁，陈海平.慢性肾脏病定义及分期系统修订的进展——2012-KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南解读[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，12（5）：396-400.

[11]  Polimanti AC，de Carvalho Fürst RV，Galego SJ，et al. Influence of intraoperative findings on immediate flow through radial-cephalic arteriovenous wrist fistulas for hemodialysis access [J]. J Vasc Bras，2018，17（3）：208-214.

[12]  路凌，張兰梅，武军，等.健脾补肾方对脾肾气虚型慢性肾功能衰竭血液透析患者营养状况的影响[J].国际中医中药杂志，2014，36（8）：695-698.

[13]  Fukasawa M，Isobe M，Nanto S，et al. NF-κB Decoy Oli-godeoxynucleotide-Coated Balloon Catheter for Arteriovenous Fistula in Hemodialysis [J]. Kidney Int Rep，2018， 4（1）：126-138.

[14]  陈松，李晓颖，于黔，等.尿毒症血液透析患者动静脉内瘘狭窄超声引导下PTA术后的疗效观察[J].中国超声医学杂志，2018，34（4）：342-346.

[15]  王建爽，杨文艳，李令娟，等.超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床观察[J].中国医学装备，2016，13（4）：78-81.

[16]  Saleh MA，El Kilany WM，Keddis VW，et al. Effect of high flow arteriovenous fistula on cardiac function in hemodialysis patients [J]. Egypt Heart J，2018，70（4）：337-341.

[17]  王立华，姜埃利，魏芳，等.老年动静脉内瘘与长期置管血液透析患者的生存分析[J].中国老年学杂志，2016， 36（7）：1678-1681.

[18]  Cortesi C，Duque JC，Mai S，et al. Assessment of left ventricular mass changes after arteriovenous fistula surgical banding in end-stage renal disease [J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2018，29（6）：1280-1289.

[19]  陈丽兰，伊娜，李慧枝，等.穴位注射联合中药熏洗治疗糖尿病下肢周围神经病变40例[J].广东医学，2013，34（10）：1615-1617.

[20]  王宇彤，李莉.益气活血通络法治疗急性心肌梗死介入术后患者43例[J].西部中医药，2017，30（6）：68-71.

[21]  莫贝霞.中药熏洗联合木瓜酒湿敷对促进动静脉内瘘成熟的应用[J].中国医药科学，2017，7（13）：40-43.

[22]  廖若夷，张晓，张月娟，等.中药熏洗治疗脑梗死痉挛性瘫痪的效果[J].中国康复理论与实践，2018，24（1）：112-115.

[23]  张伟，宋世锋，张丕军，等.通络活血方熏洗联合关节松动术治疗骨折后关节僵硬患者的临床疗效及对负面情绪的影响[J].陕西中医，2016，37（4）：452-453.

[24]  李道睿，王苗苗，于明薇，等.通络活血虫类药对乏氧环境下肺癌血管生成相关细胞因子的影响[J].中国中医药信息杂志，2017，24（9）：39-42.

[25]  张建英，谭志雄，罗雪琴，等.分析全面护理加红椒通络汤改善血透患者动静脉内瘘功能的临床研究[J].中国医药科学，2017，7（15）：87-90.

[26]  邓国强.通络活血汤治疗糖尿病周围神经病变65例[J].陕西中医，2014，35（8）：964-965.