腹腔镜胆囊切除联合不同胆总管探查方法治疗胆总管结石疗效探讨

康忠利

摘要 目的：对比LC联合经胆囊管探查、經胆总管切开探查法治疗胆总管结石的临床疗效。方法：收治胆囊结石合并胆总管结石患者98例，分两组。对照组50例采取LC联合经胆总管切开探查法治疗;观察组48例采取LC联合经胆囊管途径探查法治疗。结果：观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05），观察组患者的中转开腹率、并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：LC联合经胆囊管探查、经胆总管切开探查法均能够达到治疗目的，但胆囊管探查法创伤更小、安全性更高，应严格把握适应证，制定合理的治疗方案。

关键词胆总管结石;腹腔镜胆囊切除术;胆总管探查

胆囊结石合并胆总管结石发生率约10% - 15%，临床上主要采取手术治疗[1]。近年来，随着微创手术技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）联合经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胆总管取石已经逐渐替代了传统开腹手术，成为治疗合并继发性胆总管结石患者的主要手段。但有报道称，该治疗方案可能损害乳头括约肌，延长住院时间。腹腔镜胆管探查术（LCBDE）是一种微创胆总管探查方法，与LC配合应用同样能够发挥双镜联合优势，且安全性更高。根据LCBDE人路不同，可以分为经胆囊管探查、经胆总管切开探查，本文将对比LC联合两种胆总管探查方法治疗胆总管结石的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2018年1月收治胆囊结石合并胆总管结石患者98例，所有患者均已经过腹部B超、CT等检查，根据结石部位、数量、大小确定治疗手术方案，已排除有胃肠道手术史、合并肝胆系统恶性病变等患者。根据手术方案不同，将患者分为两组。观察组48例，男27例，女2l例;年龄34 - 68岁，平均（56.83±4.57）岁。对照组50例，男31例，女19例;年龄35 - 67岁，平均（56.56±4.47）岁。两组患者上述资料差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：所有患者均采取LC治疗，建立气腹，气腹压12 - 14 mmHg，采取三孔法或四孔法操作，使用可吸收生物夹夹闭胆囊管，阻断胆囊动脉，切除胆囊。观察组患者采取经胆囊管途径探查法，适应证：胆总管直径< 1O mm，胆管结石数<4枚，胆囊管无畸形，无肝内胆管结石。术中经胆囊管置入胆道镜，探查胆道，对进入困难的患者，可根据患者具体情况微切开胆总管侧壁。对照组患者采取经胆总管切开探查法，适应证：胆总管直径> 1O mm，胆总管结石>4枚，胆囊管不宽。术中切开胆总管，使用胆道镜探查，根据患者具体情况，留置T管或进行I期缝合。

评价标准：对比两组患者的平均手术时间、术后住院时间以及中转开腹率、结石清除率、并发症发牛率及复发率（1年）。常见并发症包括胆道感染、胆道出血、胆漏、切口感染、梗阻性黄疸等。

统计学方法：将本组研究取得所有数据均录入SPSS 21.0软件处理，其中计数资料以百分比（%）表示，所涉及计量资料以（x±s）表示。

结果

手术时间及住院时间对比：观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

中转开腹率及结石清除率等对比：两组患者结石清除率、复发率差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者的中转开腹率、并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

胆囊结石与胆总管结石合并症主要表现为黄疸、发热、右腹部疼痛不适等症状，在肝胆外科比较常见，随着病情的进展，可能引起胆源性胰腺炎等并发症，甚至引起休克，危及患者生命。LC+ERCP、LC+LCBDE是临床上常用的治疗手段，目前，临床上对两者的临床疗效及安全性优劣尚无定论。但报道称[2]，LC+LCBDE治疗患者的平均住院时间更短，住院花费更少，手术成功率更高。也有学者认为[3]，ERCP可能引起乳头狭窄，增加胰腺炎、肠穿孔等并发症风险。LCBDE应用以来，其安全性已经得到临床上一致肯定，手术并发症及死亡风险较低。有报道称[4]，LCBDE最常见的并发症为结石残留，约2.6% - 8%，基本与开腹胆道探查术相当。在本次研究中，两组患者结石清除率、复发率差异无统计学意义（P>0.05），提示LCBDE不同探查法均能够达到良好结石清除效果，且复发率较低。

在选择LCBDE探查方法时，应根据患者的具体情况，明确结石数量、大小，严格把握手术适应证，作出恰当的选择。有报道称[5]，经胆囊管探查法的胆漏发生率明显低于经胆总管切开探查法。胆漏是LCBDE常见且严重的并发症之一，在进行胆总管切开探查时，需要留置T管引流或进行I期缝合，对缝合打结技术的要求较高，缝合不牢则可能引起胆漏，而缝合过密则可能造成胆管狭窄。随着手术难度的增加，其并发症风险也随之增加。在本次研究中，观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，且患者中转开腹率、并发症发牛率低于对照组（P<0.05），表明经胆囊管探查法的手术难度更小，手术时间及恢复时间更短，并发症更少，更具有微创性。尽管经胆囊管探查法存在明显优势，但南于两种探查方法具有各自适应证，经胆总管切开探查法也具有一定优势，例如手术空间更大，不受结石大小、数目等限制。因此，在临床治疗上，不能一概而论，应根据适应证、患者情况、术者经验及技术水平、设备性能等，综合制定治疗方案。

综上所述，LC联合经胆囊管探查、经胆总管切开探查法均能够达到治疗目的，两者各具优势及特点，但胆囊管探查法创伤更小、安全性更高，在临床治疗中，应严格把握适应证，并结合患者的具体情况，制定合理的治疗方案。

参考文献

[1] 蔡慧强，陶杰，耿智敏，等.腹腔镜胆囊切除联合不同胆总管探查方法治疗胆总管结 石[J].西部医学，2018，30（7）：961-965.

[2]魏留田，赵高峰，欧阳荣.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术治疗胆总管结石的临床疗效[J].肝胆外科杂忐，2018，26（3）：212-215.

[3]胡东升，田勇涛，柴宗寿，等.腹腔镜联合胆道镜I期切除胆囊结石及胆总管探查取石临床研究[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（51）：81-82.

[4]赵培忠.腹胆双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石I期缝合术治疗胆总管结石合并胆囊结石的疗效观察[J].贵州医药，2018，42（4）：431-432.

[5] 秦亚东，郭军，张建生腹腔镜联合胆道镜与开腹胆囊切除胆总管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究[J].黑龙江医药，2016.29（4）：771-772.