王檀教授应用中医康复疗法治疗肺痹、肺劳经验总结

刘继民　姜南　王檀

摘要王檀教授认为肺痹是风、火、寒、湿侵袭于肺，肺气闭塞，肺络痹阻，气血运行不畅而引起喘息气急、咳嗽、咳痰、心胸憋闷、口唇爪甲发绀为主要表现的病证;其发病的关键在于肺气不足，腠理不固。王檀教授多次从病名释义、病因病机、治疗、转归及诱发和加重因素加以深究;治疗上，本着除痹通络，宣畅气机的治疗原则;发作时重在祛邪，病情平稳时重在扶正为主。

关键词 中医康复疗法;肺痹;肺劳;经验总结

肺劳者，其发病之机制在于脏腑过劳，累及肺，包括肺脏本身劳损，劳而不复，导致肺之体用俱损，呼吸不复，而出现主气、司呼吸、主治节等功能下降一类的病证。《诸病源候论·虚劳病诸侯》记载，“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭。”后世多以此为肺劳症状基础。久患肺系疾患，多伴发肺劳;或者尚无肺系疾患，只是发现肺功能损伤，亦可门属于肺劳范畴;多数患者的肺功能损伤是渐进性的.基本上是不可逆的，因此其发病初期较为隐匿，但是随着肺功能检测的普及，可以对其进行早诊断、早康复，以免呼吸功能受损，导致活动耐力下降，甚至牛活不能自理等病证的出现。笔者老师王檀教授从事呼吸病的研究多年，尤其是肺系疾患中，对慢性疾病的中医康复管理有一定经验，现将一应用中医康复治疗肺痹、肺劳的病案经验分享如下。

病历资料

患者，男，60岁，因反复咳嗽、活动后喘促7年，加重8个月。于2018年7月19日经门诊以间质性肺疾病收入院。

现病史：患者7年前无明显诱因出现咳嗽，喘促，活动后加重，于吉林省松原油出医院就诊，诊断为“间质性肺疾病”，给予抗感染、对症治疗（具体不详），症状仍未见明显好转。此后，患者反复于吉大二院、北京协和医院、北京朝阳医院就诊，诊断同前，给予激素口服（具体不详）对症治疗2个月后，患者症状仍未见好转，故停用。此后，病程中，患者反复于北京某医院、笔者所在医院住院治疗，诊断同前，给予中医药系统对症治疗（具体不详），症状有所好转。7个月前患者出现上症加重，活动后明显，活动能力下降，自服止咳化痰药后病情无减轻，4个月前于海南301医院查肺CT，提示“间质性肺疾病”，未进一步诊治。1个月前于笔者所在医院住院治疗，经中药口服、外敷等对症治疗，症状略改善，今日为继续治疗，再次入院治疗。现症：咳嗽、咳痰少而不爽，活动后喘促，胸闷、气短，胸胁胀满伴有胀痛，情志易怒，时常噫气;心中烦热，足心热，面赤、颧红，盗汗，口干咽燥，头晕耳鸣;舌红，苔少，脉弦滑。查体：R 22次/min，口唇轻度发绀，呼吸音减弱，右中下肺、左下肺可闻及大量湿啰音，似爆裂音。理化检查：生化：总蛋白89 g/L，乳酸脱氢酶326 IU/L，肌酸酶同工酶28 IU/L，甘油三酯10.29 mmol/L，二氧化碳35.5 mmol/L.高密度脂蛋白0.65 mmol/L。肺部CT：双肺纹理增强，部分肺野呈磨玻璃样、网格状改变，气管支气管通畅，未见狭窄或阻塞征，肺门影不大。纵膈见肿大淋巴结。双侧胸膜增厚，未见胸腔积液。①考虑双肺慢性间质性肺炎，请结合临床，建议复查。②纵膈淋巴结略大。③双侧胸膜增厚。入院后中医诊断：肺痹一肝阳上亢，肺络痹阻;肺劳，肺劳及肾。西医诊断：间质性肺疾病。

康复诊疗计划

辨证施治：患者活动后喘促、气短，咳嗽，结合肺CT，其肺痹的诊断可以明确;同时久患肺系疾患，肺体用受损，劳而不复，故辨病为肺劳;患者年逾半百，患病多年，累及肺肾，导致肾水不足，肝木涵养不及，肝阴不足，肝火偏旺;同时肺体用俱损，无力佐治肝木，导致肺脏处于宣发有余，肃降不及的状态，其病理产物易于停留体内而宣泄不及，如痰饮、瘀血，湿浊等;二者结合导致肝阳上亢，内夹浊邪，上干于肺，肺使之清，则可见咳嗽，咳痰;肝阳上壅，内夹浊邪，痹阻于肺络，导致肺气壅滞，故见活动后喘促、气短、胸闷;肝阳上亢，清窍不利，故见头晕耳鸣;肝肾阴伤，火邪上壅，故见面赤、颧红;阴虚则生内热，故见心中烦热;肝阳上亢，其志亢奋，故见情志易怒;肝肾阴伤，水不涵木，导致肝木亢盛，其脉则弦;肝阳上亢，引动胃气上逆，故见噫气、舌红、少苔。治以滋阴潜阳，宣肺通痹，方用镇肝息风汤加减。炙麻黄6 g，牛龟板10 g（先煎），天冬10 g，玄参10 g，生龙牡各20 g（先煎），炒麦芽30 g，炙甘草10 g，白芍30 g，牛膝25 g，代赭石20 g（先煎），川楝子10 g，茵陈30 g，杏仁10 g，厚朴 10 g，桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g，上药水煎，取汁300 mL，150 mL/次，2次/d口服。

辨证施膳：牡蛎枸杞炖乌龟，原料：牡蛎30 g，枸杞子30 g，乌龟1只（约300g）。制法：乌龟宰杀去内脏，洗净切块。牡蛎、枸杞子和龟肉一同放入砂锅内，加清水适量，武火煮沸，再文火隔水水炖3h，凋味即成。用法：食用即可。

中医意疗（调整情绪）：该患者的肝阳上亢，主要责之于肝肾亏虚，肾水不足，水不涵木，肝阴不足，阴不敛阳，肝阳上亢，内夹浊气内着于肺络，肺络闭阻，肺气壅滞，肺使之清，而见入院时相关症状;肝志为怒，现已经肝阳上亢，首先避免大怒，以免肝阳更亢;就以情胜情来说，应该应当讲述一些悲忧之事，以激发肺志，振奋肺气，以镇摄肝阳，但是不可太过，以免过耗肺气。

调息指导：嘱患者行“宽进徐出”式呼吸方式，即：充分打开鼻翼缓缓地吸气至胸廓自然打开，然后举颌张口将气体慢慢呼出，中间可以屏氣3-5 s，同时在呼气的同时，配合用力咳，以促进痰液排出;可以行“六宁诀”养气功进行锻炼。

日常生活指导：①着衣：治疗肝阳上亢的关键在于使肝阳得以敛制，肺气得以肃降;但是不可敛制太过，以免郁火产生;因此着装色泽避免过于艳丽，以免引动肝火，导致肝阳更亢，建议色泽偏暗为主，如灰白色等，有利于补肾、激发肺志，以加强佐治肝木及收敛肝阳的功效。同时也要强调着装要宽松，这样有利于“宽进徐出”，促进浊气排出。②居处：不宜居住闹市，以免扰动肝阳;环境宜淡幽而不宜纷扰;色调不宜过于鲜亮，灯饰以冷白为主，可以培养垂钓，有利于收养心神，纳气以收敛肝阳。③运动指导：建议“微动四极”，以四肢为主，如太极拳、八段锦及四肢联动等，有利于培土抑木;可以听语调相对低沉的音乐，有利于纳气补肾，收敛肝阳，如羽调低沉的佛教相关音乐。

中药塌渍：因肝阳上亢，肺脏多肺热，因此治以清肺平喘为主，防风10 g，藿香10 g，栀子10 g，黄芩10g，冰片5 g，蒲公英10 g，川芎10 g，厚朴10 g，上方诸药粉碎，蜂蜜调匀后，1次/d，外敷（双肺）。

针刺治疗，主穴：太冲、肝俞、行间、太溪、足三里、膻中、尺泽。①肝肺阴虚，逆气冲肺者;配穴：侠溪、风池。②肝经阴寒，肺气壅滞者;配穴：三阴交、阳陵泉、志室、神阙、关元、气海。③夹瘀：膈俞、血海、太冲。操作：灸神阙、关元、气海穴，太冲、行间、尺泽施以泻法，余穴施以平补平泻法，得气后留针20 - 30 min。方解：太冲，为肝经之原穴，泻肝经之郁气;膻中为气海，通行一身之气;二者与肝俞、行间相合，可疏肝理气，通调气机;足三里，助气血生化之源;太溪为肾经之原穴，导气下行，柔肝潜阳。尺泽，宣通肺气;面青带灰，小腹冷痛，大便干稀不调，可灸神阙、关元、气海，祛寒温里，调理冲任。

推拿治疗原则：调整三焦气机。推拿特点：先以一指禅推任脉，任脉贯通三焦，以调理三焦之气机，手法轻柔和缓，以补为主，兼以按揉特效穴。除一指禅推任脉外，按揉期门（肝之募穴）、肝俞，疏肝解郁，潜镇肝阳，使肝气不反侮于肺，气机调达，按揉中府（肺之募穴）和肺俞，宽胸理气、止咳，手法为顺时针按揉，通过以上推拿施术可调理肝肺之生理功能。可以在配合机械辅助排痰之后，再行内科推拿及于指点穴治疗。

电针治疗（包括低频脉冲治疗）：取针刺穴位（可以在针刺方案中选取2-3对），用疏密波、慢频率，1次/d，每次20 min。

穴位贴敷治疗（尽量避开针刺及电针穴位，以免发生皮肤刺激或者感染）。

中药熏洗：以开发腠理，化瘀通络，引火下行，通利二便为法。牛膝20 g，地龙10 g，香附20 g，羌活20 g，秦艽20 g，川芎10 g_苍术20g，赤芍10g，丹参30 g，桃仁 10 g，红花20 g，麻黄10 g，上药水煎取汁1 000 mL，外用熏洗。

期间患者病情偶有反复，配合硫酸沙丁胺醇，布地奈德混悬液雾化吸入治疗以解痉平喘。

经过上述方案连续治疗1周后，患者病情趋向平稳，自诉改善明显;仍偶有咳嗽、咳痰少而不爽;活动后喘促，胸闷、气短，胸胁胀满伴有胀痛，情志易怒，偶有噫气;心中烦热、手足心热较前改善，面赤、颧红明显改善，已无盗汗，口干咽燥、头晕耳鸣较前改善;大便溏薄，小便正常，食欲差，睡眠一般，舌质红，苔薄白，脉弦滑。查体：R 18次/min，口唇无发绀，呼吸音较前增强，右中下肺、左下肺可问及爆裂音，未闻及湿啰音。鉴于患者病情较入院时明显改善，提示目前康复治疗方案合理有效，故继续目前的治疗方案不变，10 d后，患者自诉病情明显好转，经过复检各项病证体征明显恢复，运动耐力明显提高。

患者患病多年，肺体受损，不但金不佐木，肝火偏旺，内灼肝阴，阴不敛阳，导致木火刑金，重伤肺体，导致肺痹加重;同时金不生水，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴不足，肝阳易于偏旺，冲逆妄行，不但可以向上冲逆，而见肝火犯肺之证候群;也可以横逆犯脾，而见肝木克脾上之证候群;也可以向下妄行冲犯胆府，而见胆胃失和之证候群;同时肾阴亏虚，肾水相对不足，水火失济，心火相对偏旺，灼伤心阴，而见心阴亏虚之证候群;加之肺痹日久，多合并皮痹，或者导致玄腑多闭塞不通，导致体内火热之邪，宣发之路相对受限，走诸窍，而出现相应的症状;或者久病导致情志化火，心火、肝火偏旺，火性炎上，冲逆妄行，向上熏蒸充斥诸窍，导致肺痹或者咳嗽加重。因此治疗上，有3种方法：①开发腠理，通利二便，使火邪得以有出路而解;②滋其阴而降其火;③前两者合用。具体见下：①肝肾亏虚，肝阳上亢;治以滋阴潜阳，宣肺通痹;镇肝息风汤+杏仁、厚朴、桃仁、没药、豨莶草。②心肾亏虚，上灼于肺，治以滋阴清热，泻火止咳，天王补心汤+冬花。③心肝火旺，肺络不畅，治以滋阴降火，宣肺通痹，石斛散火汤;鉴于患者行康复治疗尚未达到疗程，但是患者强烈要求出院;因此结合目前发病季节为夏季，心火当令，则以心肝火旺，肺络不畅为主，因此制定出院后康复治疗方案如下：（1）辨证施治：加服天王补心丸以滋阴降心火。（2）辨证施膳：沙参决明饮。材料：沙参、枸杞各15 g，炒莱菔子、决明子、金银花各9 g，加入蜂蜜适量。制法：以上4位药材分别洗净。锅内放入上述药材，加水煎30 min，去渣取液，加入蜂蜜，调匀即可。（3）中医意疗：保持情绪乐观，禁大怒、大悲，以免傷肝、伤肺。（4）日常生活指导：①着衣：色泽避免过于艳丽，建议以浅色调为主，以免内扰阳气，导致厥气上行;同时也要强调着装要宽松，这样有利于宽进徐出，促进痰液排出。②居处：不宜居住闹市，以免扰动阳气，厥气难平;环境宜淡幽而不宜纷扰;色调不宜过于鲜亮，灯饰以暖白为主。③运动疗法：建议行八段锦（尤其前三节）、呼吸体操及太极拳锻炼。微动四极：建议以徒步为主，以达到微微汗出即止。（5）按时参加三九贴及三伏贴。（6）用药指导：备用硫酸沙丁胺醇气雾剂，孟鲁司特钠片、氨溴索，门诊进行中药调整治疗。最重要的是，门诊及居家的康复治疗，需要耐心，持之以恒，贵在坚持;监测肺功能、肺部CT，病情变化随诊。