《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》要点梳理

近日，由国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局组织制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，对进一步提高儿童社区获得性肺炎诊疗规范化水平，减少和有效控制重症肺炎的发生，确保治疗效果，促进儿童健康成长具有很重要的意义。现就相关更新内容及要点进行简要梳理，具体如下。

疾病简介

肺炎是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CAP）。CAP是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明確潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片的异常改变。本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。

主要病原谱和耐药现状

主要病原谱：呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒等），细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等），非典型微生物（肺炎支原体等），混合感染等。

耐药现状：①肺炎链球菌：对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率最高，在90%以上。对青霉素耐药的肺炎链球菌低于10%，某些医院对头孢菌素和美罗培南的耐药率高于青霉素。②金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药率高于90%。③流感嗜血杆菌：对氨苄西林耐药率高达60%以上，对阿莫西林/克拉维酸钾敏感率高。诊治思路

①确定是否为感染性肺炎;②判断病情轻重和重症高危因素;③经验性治疗：根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现等分析可能的病原，制定合理的治疗方案;④目标治疗：一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗。诊断和鉴别诊断

诊断：发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状。呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿。影像学检查包括朐片和CT（不推荐常规行胸部CT检查）。肺内并发症包括胸腔积液或脓胸等，肺外并发症包括脓毒症等。

鉴别诊断：包括气道疾病（如哮喘）、非感染性肺部疾病（如吸人性肺炎）、肺结核等。

病原学检查

细菌学检查：包括血和胸水细菌培养、痰涂片和培养等，不推荐咽拭子或鼻咽吸出物细菌培养。

病毒学检查：包括鼻咽分泌物病毒抗原检测，鼻咽分泌物病毒核酸检测，血清特异抗体。

肺炎支原体检查。

病情判断和入院标准

病情判断：通过患儿一般情况、意识、呼吸、氧饱和度等进行判断，具体内容请查看规范原文。同时，还需注意识别重症肺炎的高危因素（包括有基础疾病史，<3个月婴儿，经积极治疗病情无好转且病程>1周），判断潜在的基础疾病。

入院标准：①符合重症肺炎标准;②存在重症肺炎高危因素;③家庭不能提供观察和监护者。

治疗原则

轻型肺炎：一般无须住院，可不进行病原体检查。

病毒性肺炎：轻症患者或发病初期无细菌感染指征者，应避免使用抗菌药物。

重症肺炎：在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导目标治疗。

抗菌药物使用：以安全有效为原则。根据药代动力学、药效学、组织部位浓度以及不良反应等选择。

防止院内感染。

经验性抗感染治疗推荐

应根据年龄、临床和影像学表现特点、病情严重度以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎等，实施针对性经验治疗，以降低病死率和减少后遗症。

病原针对性治疗推荐：①常见细菌性肺炎：a.肺炎链球菌（SP）肺炎：青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可选用青霉素，但剂量需要加大，或阿莫西林、第一代或二代头孢菌素;对于感染青霉素高耐药SP者，首选头孢曲松。b.金黄色葡萄球菌肺炎：首选苯唑西林或氯唑西林，备选第一代或二代头孢菌素。c.流感嗜血杆菌肺炎：首选阿莫西林/克拉维酸，对氨苄西林耐药时可选用头孢曲松或新一代大环内酯类抗菌药物。②非典型病原体肺炎：a.肺炎支原体肺炎：选用大环内酯类抗菌药物、四环素类、氟喹诺酮类等;b.衣原体肺炎：选用大环内酯类抗菌药物。③常见病毒性肺炎：a.流感病毒：详见《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版》;b.腺病毒：可应用激素及丙种球蛋白等治疗。

其他治疗

品简明处方

包括呼吸支持、对症治疗等，略。

药品名称 阿莫西林克拉雏酸钾干混悬剂（7：1）

适应证 用于治疗由敏感菌株引起的感染，如下呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎、皮肤或皮肤软组织感染、尿路感染等。

规 格 0.228 5 g（7：1）/包

用法用量 温水冲服，成人及体重>40 kg（或年龄>12岁）的儿童，2包/次，每8h使用1次。7- 12岁的儿童，1.5包/次，每12 h使用1次。2-7岁的儿童，1包/次，每12 h使用1次9个月～2岁的儿童，0.5包/次，每12 h使用1次。