小水囊与纱布填塞子宫腔治疗剖宫产切口妊娠吸宫术中出血的效果比较

张守荣　王黎明

摘要 目的：通过使用两种不同的宫腔填塞压迫方式达到止血目的，处理剖宫产瘢痕处妊娠（CSP）吸宫术中急性出血，对两种处理方法的止血效果进行比较与评价。方法：2012年10月-2016年12月收治剖宫产瘢痕妊娠患者39例，采用吸宫手术治疗，将术中发生大出血14例作为研究对象，按照治疗方法分为两组，各7例。对照组采取宫腔填塞纱 布止血;观察组采取导尿管球囊填塞宫腔止血。比较两组患者的临床资料、填塞宫腔所用时间、填塞宫腔有效率等指标。结果：两组患者出血情况均得到有效控制，均顺利清除胚胎组织，止血效果良好，均保留了患者子宫。其中小球囊填塞宫腔所用时间（10.29±3 50）min，纱布填塞宫腔所用时间（19.14±6.15）min。两组患者有效率比较，差异无统计学意义（P>O.05）。观察组填塞宫腔所用时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腔填塞球囊和纱布处理CSP吸宫术中大出血临床上均取得良好效果;应用小球囊填塞宫腔压迫止血易操作性强，可在短时间内有效控制出血，而且随时可通过改变球囊内液体量改变出血部位的压力缓解患者宫腔填塞腹胀等不适，适合于基层医院推广使用。

关键词剖宫产切口妊娠;纱布填塞;小球囊;疗效

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床种植于剖宫产子宫切口处肌纤维和瘢痕组织的特殊类型异位妊娠[1]。由于孕囊着床在前次剖宫产瘢痕处的特殊性，在行人工流产手术过程中极易发生大出血，假如不能在短时间内迅速止血，患者将面临失血、失血性休克、必须输血，甚至不得已只能切除子宫达到挽救生命的目的[2]。2012年IO月-2016年12月收治接受吸宫手术治疗的CSP患者39例，发生多量出血14例，出血发生率36%。其中2012年10月-2014年8月收治CSP患者20例，采取先应用甲氨蝶呤（MTX）预处理再行清宫手术的治疗方法，有7例发生多量出血，发生出血时采取宫腔内填塞纱布法压迫止血。2014年9月-2016年12月19例，住院后直接在彩超引导下行吸宫手术，发生多量出血7例，发生出血时采取官腔内填塞压迫导尿管球囊方法止血。现将14例出血患者临床资料做回顾性分析，以比较两种宫腔填塞止血方法的应用效果。

资料与方法

2012年1O月-2016年12月收治CSP患者39例，行彩超引导下吸宫手术。术中发生多量出血14例，经常规应用药物如肌注缩宫素、肌注麦角新碱或肛塞卡前列甲酯栓等处理后未见明显效果，仍有阴道活跃性出血且出血量迅速的出血患者。术中出血少量及应用上述药物后流血减少或停止的不在本研究范围。其中20例患者先用甲氨蝶呤（MTX）预处理再行清官于术的治疗方法，发生出血的7例患者采取宫腔内填塞纱布法压迫止血设为对照组，年龄23 - 36岁，平均（30.86±4.18）岁;停经天数40-56 d，平均（47.14±6.26）d;孕囊直径或瘢痕处包块大小1.8 - 5.5 cm，平均（3.60±1.45）cm;吸宫前血B -HCG 5 706- 67 465 mIU/mL.平均（25 647±20 844）mIU/mL。19例患者住院后直接在彩超引导下吸宫手术，发生出血的7例患者采取官腔内填塞压迫导尿管球囊（简称小水囊）方法止血设为观察组，年龄23 - 36岁，平均（30.86±4.74）岁;停经天数46 - 67 d，平均（53.86±8.76）d;孕囊直径或瘢痕处包块大小1.8 - 5.2 cm，平均（3.86±1.35）cm;吸宫前血β-HCG 7 739-77 023 mIU/mL，平均（38 007±29 317）mIU/mL。两组患者的年龄、妊娠天数、孕囊大小及手术前血HCG值差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理学委员会批准，所有研究对象对本研究知情并签署知情同意书。

方法：①对照组7例患者使用纱布填塞官腔止血。于吸宫术后对应用缩宫药物后仍阴道流血不止患者立即以纱布填塞宫腔。将早备好的5.O cm×15.0 cm4层无菌纱布以去甲肾上腺素8 mg与生理盐水100 mL浸透后攥干，自宫颈口将纱布一端按照从上到下依序填入子宫腔底部，尽量使宫腔不留缝隙，塞紧填满，填塞至宫颈口，第2块纱布与第1块纱布之间以4号丝线对接缝合。压迫官腔止血24 h后撤出填塞纱布。撤出纱布前0.5 h肌内注射缩宫素20 U。②观察组7例患者采取小水囊填塞官腔压迫止血。取一型号为16号橡胶双腔导尿管，宫腔內置入导尿管球囊，向球囊内缓缓注入20 - 50 mL生理盐水，具体注液量根据患者下腹部胀痛程度及流血情况而定。一般注入20 mL左右，当患者无明显不适感再注入10 mL，直到患者有轻微下腹胀痛感、阴道出血量减少为止。将引流管轻轻向阴道外拽至球囊刚好压迫至子宫下段，并保持一定时间牵拉力直到松于后球囊位置同定为止，将引流管连接引流袋。如果患者出现明显下腹坠痛，可于压迫止血有效后4-6h缓缓抽出5 mL液体减压。一般于24 h后逐渐抽出生理盐水，撤出球囊。撤出球囊前0.5 h肌内注射缩宫素20 U。

观察及评价止血效果：护理人员记录两组官腔填塞操作花费的时间，具体到分钟。止血效果评价分为有效及无效：①有效：指经宫腔填塞后阴道流血量明显减少、流血速度明显减慢，逐渐血止，患者生命体征平稳。②无效：指经宫腔填塞后阴道出血症状缓解，出血继续，出血量未见减少，出血速度未见减慢，会阴血垫总是需要更换，或者引流袋内血量持续增多，患者血压不稳，甚至下降等。

统计学处理：本研究中全部数据均采用SPSS 17.0统计软件分析处理，患者年龄、妊娠天数、妊娠囊大小、吸宫前血β -HCG值及填塞宫腔所花费时间属于计量资料，采用（x±s）表示，采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。止血效果评价为有效及无效，各自所占比例属于计数资料，用n（%）描述，采用Fisher精确检验。

结果

观察组患者球囊填塞官腔花费时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

止血效果比较：两组患者经宫腔填塞处理后急性出血症状均得到有效控制或缓解。观察组有1例填塞球囊后引流袋内血液量多、随后球囊脱出视为无效，转急症经腹部手术祛除病灶并修补瘢痕。对照组中有2例患者填塞纱布后患者继续失血视为无效，急症行经腹部手术祛除病灶并修补瘢痕、经阴道手术祛除病灶并修补瘢痕。两组止血效果比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

讨论

CSP曾被看作是一种临床极少见的异位妊娠。据国外文献报道，CSP发生率1：2 216 - 1：1 800[3]。2016年8月中华医学会计划生育学组制定了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[4]，提出CSP的治疗原则：早诊断，早终止，早清除。因妊娠组织着床在前次剖宫产瘢痕处，瘢痕处肌层薄弱、弹性纤维减少、局部收缩止血功能差，随着妊娠月份的延续，终止妊娠时发生出血的风险逐渐增大，处理不当会导致急性大出血、子宫破裂、子宫切除失去生育能力，甚至危及患者生命安全，CSP具体治疗方式取决于该疾病确诊时间、临床医师对CSP早期诊断的警惕性、就诊医院的医疗服务水平等，目前仍未有统一标准的治疗方法[5]。在基层医院经阴道行吸宫术清除妊娠组织对于CSP仍然是最常用方法，清宫术中随着妊娠组织清除瞬间可能发生阴道急性、多量出血，能否采用快速、简单、行之有效的止血方法成为治疗成功的关键。

产后出血是指胎儿娩出后24 h之内出血量>500 mL或2h内出血量>400 mL，是低收入国家产妇死亡最常见原因[6]。对于有剖宫产史的患者再次妊娠分娩或流产时，由于子宫瘢痕处肌层组织弹性差，所以大大增加了发生产后出血的风险。对于CSP流产后出血量多少才算大出血尚未有统一标准。WangQ，MaH等认为流产后2h内出血量>200 mL即为流产后大出血[7]。在本研究中我们认定清宫术中发生迅速、多量活跃性出血者，只要出血量> 40 mL就要被重视，要果断采取止血方法，千万不要坐等一段时间直到观察出血量超过一定数值再处理。

目前应用子宫动脉栓塞加清宫手术终止CSP，已经取得良好的减少术中出血效果[8]。然而这种介入治疗对技术上及设备方面要求较高，术前操作时间长，在基层医院临床应用受到限制，通常需要几个科室密切协作完成，在子宫动脉栓塞后患者疼痛及术后可能出现发热等并发症，以及治疗费用昂贵，造成该技术临床使用较少的局限眭。

传统治疗子宫出血的药物有缩宫素、前列腺素、麦角新碱等，对于足月妊娠产后子宫体肌层收缩不良导致的出血效果良好，而对于CSP清官术中出血的患者用药后止血效果无法令人满意，仍有部分患者甚至需要切除子宫。为此很多医院为避免清宫术中发生难以控制的阴道出血，一般给CSP患者行经阴道、经腹部或腹腔镜手术清除妊娠组织，同时修补瘢痕憩室。相对于吸宫术来说加大手术创伤，增加患者住院费用，但是手术将病灶祛除，日后再次发生CSP的发病风险减少了。

我们医院应用纱布或导尿管球囊填塞宫腔用于剖宫产切口妊娠清宫术中出血的止血，都取得了较好止血效果。本研究中两组患者经宫腔填塞处理后，患者阴道急性出血症状均得到有效控制或缓解。两组止血效果比较差异无统计学意义（P>0.05）。填塞所需无菌纱布或导尿管球囊都是较易获得材料，操作上相对简单容易，但是填塞纱布对于有剖宫于术产的患者来说因为宫颈口狭小，相对操作时间较长，对施术者要求填塞时不留宫腔缝隙，而且纱布团容易造成宫腔压力不均、纱布团形状不规则，有可能导致瘢痕处破裂或穿孔发生。导尿管球囊放进宫腔注水后，逐渐膨胀的橡胶囊壁与宫腔紧密贴合，子宫下段肌层受力均匀，缓缓注液到囊内压力逐渐大于出血处血管压力时，促进子宫肌层小血管逐渐闭合从而达到止血目的。另外，位于球囊顶端的引流口与宫腔相通，连接引流袋后可将官腔内积血引流出来，便于术后观察官腔出血情况。而且导尿管球囊填塞官腔操作更加简便、省时，随时可通过改变注液量灵活调节囊内压力，撤出球囊也简单，过程相对可逆。本研究结果显示，观察组患者球囊填塞官腔花费时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

注意宫腔填塞操作时做到严格消毒，尽量无菌操作，纱布填塞入官腔勿留缝隙，导尿管球囊置入位置恰当，做好固定。术后护理人员严密观察出血情况，对有出血量多、出血迅猛、生命体征不稳定者，一旦止血未成功需要尽快急转剖腹探查手术，尽量保证患者生命安全。术后常规观察体温、血压、阴道出血量情况，常规应用抗生素预防感染，常规应用缩宫素促进子宫收缩复旧。

因此我们认为对于CSP可以在备好导尿管的同时行彩超引导下清宫术，应用导尿管球囊压迫填塞宫腔控制术中、术后出血是可行的，可以在基层医院推广使用。有许多研究和临床实践证明，采用彩超监视下低负压吸宫术治疗CSP，同时采取导尿管球囊注水填塞宫腔压迫止血，操作简便、费用低廉、相对安全，在做好止血准备前提下，该方法可以作为剖宫产切口妊娠的首选治疗方法。然而本研究尚存在一些缺点，比如样本量太少、对术中球囊注液量未能详尽记录，尚需日后进一步积累相关临床资料。

参考文献

[1]殷丽丽，杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，3l（4）：361-365.

[2] 向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J].实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：241-243.

[3] Jurkovic D.Cesarean sCar pregnancy andplacenta accreta[J].Ultrasound Obstet Gvne-col，2014.43（4）：361-362.

[4]中華医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志，2016.52（8）：568-569.

[5] 张守荣，王黎明，韩丽娜.甲氨蝶呤在剖宫产切口妊娠清宫术前的预处理效果再评价[J].中国妇幼保健，2018.33（13）：2916-2918.

[6] Say L.Chou D.Gemmill A，et al.Clobal causesof material death：a WHO svstematic analvsis[J].Lanvet Glob Health.2014，2（6）：323-333.

[7] Wang Q，Ma H，Peng H.et al.Risk factors forintra-operative haemorrhage and bleedingrisk scoring system for caesaream scar preg-nancy：a case一control study[J].Obstet Gyne-col Report Biol，2015.6（23）： 141-145.

[8]Cao S，Zhu L.Jin L.et al.Uterinf artery embo-lization in cesarean scar pregnancy：safe andeffective intervention[J].Chin Med，2014.127（12）：2322-2326.