ERAS对全腹腔镜远端胃癌D2根治术患者应激反应、生命体征及细胞免疫的影响

宋兴超，路要武，吴超，韩亚民，史苗，陈光侠，王德领，李会

（江苏省徐州市第一人民医院 1.普通外科 2.消化科 3.麻醉科 4.手术室，江苏 徐州221002）

胃癌（gastric cancer,GC）是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第2位，病死率居恶性肿瘤第3位[1-2]。尽管放化疗、分子靶向药物和免疫治疗等治疗措施逐渐成熟，但外科手术仍然是胃癌的一线治疗方案。近年来腹腔镜已越来越多地被用于胃癌手术，其中消化道重建是腹腔镜手术的重要组成部分[3]。传统手术进行消化道重建的技术难度较大，腹腔镜操作的难度进一步加大，采用腹腔镜联合脐上切口进行消化道重建，具有开放手术的直观视野，且充分发挥了腹腔镜微创手术优势，但该术式的脐上切口相对较大，对患者的创伤仍较大[4]。改良三角吻合术较好的解决了腔镜下胃肠吻合，操作简单，吻合安全，术后腹壁切口小，使腹腔镜所具有的微创优势得到充分体现[3]。1997年，丹麦Henrik Kehlet教授首次提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）概念，最早应用于开放结直肠手术患者[5]。ERAS是指对一系列围手术期处理进行优化管理，如手术方案、麻醉方法、输液管理、引流管、术后镇痛及早期活动等，减少手术应激反应，改善生命体征及细胞免疫，从而达到快速康复[6]。加速康复外科应用于完全腹腔镜改良三角吻合远端胃癌D2根治术的效果过如何？本研究将进一步探索其治疗远端胃癌及其术后快速康复的新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州市第一人民医院2017年2月—2019年2月期间入院接受手术治疗的75例远端胃癌患者，按随机数字表法分为加速康复组和传统组，加速康复组42例应用加速康复外科理念进行围手术期处理，传统组33例按照传统方式进行围手术期处理，两组患者均行全腹腔镜下远端胃癌D2根治，且均采用改良三角吻合法进行消化道重建。

1.2 入组条件及排除标准

入组条件：⑴ 经胃镜及病理结果确诊为远端胃癌；⑵ 无明显远处转移；⑶ 术前各项检查完整；⑷ 美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG） 评分≤1 分；⑸ 既往无上腹部手术史和胃镜下胃黏膜剥离手术史；⑹ 术前未行放疗和/或化疗。排除标准：⑴ ≥1种恶性肿瘤病史者 ；⑵ 合并严重的肺、心、肝和肾功能障碍者，无法耐受长时间手术；⑶ 严重营养不良[体质量指数（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2及术前行营养支持患者]；⑷ 联合切除脏器；⑸ 存在胃肠道腺瘤、息肉、间质瘤等疾病者 ；⑹ 难以完成ERAS方案者。本研究经过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，手术均由同一团队完成。

1.3 手术方法

1.3.1 远端胃切除+D2淋巴结清扫 全麻，平卧、分腿头高脚低位。五孔法建立操作孔，腹内压 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），术中主刀、一助分别位于患者左侧和右侧，扶镜手站于患者两腿中间，先行远端胃切除联合D2淋巴结清扫，具体原则及清扫范围见日本第5版《胃癌治疗指南》。

1.3.2 消化道重建 充分游离十二指肠，在预定切除部位用闭合器从十二指肠后壁向前壁离断十二指肠，由胃大弯向胃小弯离断胃体，分别从十二指肠后壁切缘处及残胃大弯切缘处开一小孔，将腔镜直线切割闭合器分别伸进残胃及十二指肠小孔内，观察有无出血和钉合不严密等，牵引共同开口的两端和胃十二指肠切缘中间，并将十二指肠盲角一并提起，保持张力，直线切割闭合器激发闭合，检查残端有无出血、闭合不严和缺血等，必要时浆肌层加固缝合，取出标本[7]。

1.4 两组患者的围手术期处理

1.4.1 传统组 传统组给予常规处理，即对患者和家属进行健康教育、心理护理、常规监护检查和饮食指导等。

1.4.2 加速康复组 ERAS方案围手术期处理[8]。术前：⑴ 除告知患者及家属手术方式及签署知情同意书外，还应告知ERAS的具体内容及优势，为使患者更好地配合医护人员，通过心理辅导减轻患者的焦虑、恐惧和紧张等负面情绪；⑵ 术前6 h内禁止摄食，术前2 h 饮用≤400 mL碳水化合物素乾（江苏正大丰海制药有限公司）；⑶ 手术前不常规进行肠道准备；⑷ 为防止术中胃胀气，麻醉后放置胃管，手术结束后立即拔除。术中： ⑴ 保温：借助保温毯和暖风机等维持患者体温≥36 ℃，手术室温度维持25±2 ℃；⑵ 液体治疗：以目标导向为基础的术中补液策略，尽量减少患者水钠潴留；⑶ 手术中需精细操作，减少手术创伤与出血，缩短手术时间，减轻手术创伤的应激反应；⑷ 引流管放置：吻合口放置1根腹腔引流管；⑸ 镇痛：减少阿片类止痛药使用，超声引导下行腹横肌平面阻滞，切口注射罗哌卡因局部麻醉，静脉注射帕瑞昔布。术后 ：⑴ 术后第1天拔除导尿管。⑵ 术后第2天拔除引流管。⑶ 早期下床活动，麻醉清醒后床上活动，术后第1天床边站立+慢走运动1～2 h；术后第2天床下活动2～4 h，之后每天活动4～6 h。⑷ 进食：术后当天咀嚼口香糖，并饮水200～300 mL，术后第1天无渣流质饮食，术后第2天进流质饮食1 000～1 500 mL，术后 第3天进流质饮食2 000～2 200 mL，首次排气后，摄入半流质饮食。⑸ 输液：根据口服入量，每天逐步降低补液量，建议每天总入量2 000～2 500 mL，当口服入量≥2 000 mL时，停止静脉输液。

1.5 观察指标

1.5.1 一般指标 记录两组患者手术时间、术中出血、术后下床活动时间、术后首次肛门排气时间和术后住院天数。

1.5.2 应激指标 收集两组患者术晨、术后24、48 h及72 h不同时间外周血5 mL，离心得血清，采用酶联免疫法检测两组患者血清的白细胞介素6（interleukin，IL-6）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.5.3 生命体征指标 收集两组患者术晨、术后24、48 h及72 h不同时间的心率和动脉压。

1.5.4 细胞免疫 采用流式细胞仪检测1.5.2项下的 T 淋巴细胞亚群（CD3+和CD4+/ CD8+）及自然杀伤细胞（natural kill cell，NK）。

1.5.5 术后并发症 收集两组患者术后发生的呕吐、出血、疼痛等并发症。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件包分析数据，如术中出血量、术后下床活动时间和术后首次肛门排气时间等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料，如性别和肿瘤分期等，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计意义。

2 结 果

2.1 基本资料

两组患者的性别、年龄及肿瘤分期等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者基本资料比

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间和术后首次肛门排气时间比较

两组手术时间、术中出血量比较，无统计学差异 （P＞0.05）；与传统组比较，加速康复组的术后下床活动时间、术后首次肛门排气时间较早，住院天数明显减少（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者围术期不同时间的应激反应及生命体征比较

两组患者术晨IL-6、CRP比较，无统计学差异 （P＞0.05）；术后24、48 h及72 h，与传统组比较，加速康复组的IL-6、CRP均显著降低（P＜0.05）；两组患者围术期的心率和动脉压比较，无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间和术后首次肛门排气时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间和术后首次肛门排气时间比较（±s）

项目 加速康复组（n=42） 传统组（n=33） t P手术时间（min） 125.87±15.70 121.42±13.20 1.305 0.201术中出血量（mL） 120.01±50.01 110.05±60.01 0.784 0.439 术后下床活动时间（h） 24.01±3.20 36.01±5.81 11.380 0.000 术后首次肛门排气时间（h） 73.51±10.81 120.31±15.11 15.629 0.000 术后住院天数（d） 5.81±0.72 7.61±0.31 13.403 0.000

表3 两组患者围术期不同时间的应激反应指标及生命体征比较（±s）

表3 两组患者围术期不同时间的应激反应指标及生命体征比较（±s）

注：1)与加速康复组同时间点比，P＜0.05

项目 术晨 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P加速康复组（n=42） IL-6（ng/L） 86.35±2.76 125.41±3.151) 110.78±5.381) 103.68±4.241) 3 349.749 0.000 CRP（mg/L） 2.17±0.65 8.54±0.731) 11.02±0.571) 7.92±0.161) 9 748.783 0.000 心率（次/min） 74.05±15.36 83.04±16.01 75.26±14.82 75.26±14.82 3.209 0.025 动脉压（mmHg） 76.02±18.04 81.95±18.35 81.06±17.69 80.13±71.84 1.087 0.356 传统组（n=33） IL-6（ng/L） 87.13±3.14 174.02±5.78 153.19±2.71 134.04±4.29 539.142 0.000 CRP（mg/L） 1.97±0.55 13.27±0.45 19.82±0.62 10.55±0.23 1 416.015 0.000 心率（次/min） 73.26±15.24 82.15±15.59 80.25±14.36 75.17±15.27 2.559 0.058 动脉压（mmHg） 75.62±17.06 81.52±17.73 81.67±17.62 80.05±17.84 0.148 0.931

2.4 两组患者围术期不同时间的免疫指标比较

两组术晨免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24、48 h及72 h，与传统组比较，加速康复组的CD3+、CD4+/ CD8+均显著增高（P＜0.05）；术后48 h及72 h，与加速康复组比较，传统组的NK均显著增高（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者围术期不同时间的免疫指标比较（±s）

表4 两组患者围术期不同时间的免疫指标比较（±s）

注：1)与加速康复组同时间点比，P＜0.05

项目 术晨 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P加速康复组（n=42） CD3+（%） 56.15±7.86 51.26±6.351) 52.69±6.471) 55.64±6.281) 5.044 0.002 CD4+/ CD8+ 1.85±0.45 1.57±0.481) 1.54±0.431) 1.68±0.401) 4.248 0.006 NK（%） 19.54±6.21 29.35±5.94 23.25±5.711) 18.24±5.341) 30.852 0.000 传统组（n=33） CD3+（%） 55.98±7.96 43.65±6.07 42.26±6.42 44.26±6.14 29.718 0.000 CD4+/ CD8+ 1.83±0.43 1.34±0.39 1.35±0.37 1.42±0.32 12.407 0.000 NK（%） 19.37±5.47 29.35±5.17 19.35±5.36 13.56±4.29 54.713 0.000

2.5 两组并发症发生率比较

加速康复组发生呕吐、出血和疼痛分别为2例、1例和0例，并发症发生率为7.14%（3/42），传统组发生呕吐、出血和疼痛分别为4例、3例和 3例，并发症发生率为30.21%（10/33），与传统组比，加速康复组发生并发症发生率明显减少（χ2=6.918,P=0.009）。

3 讨 论

胃与十二指肠的三角吻合最早由kanaya在 2002年提出。2012年由黄昌明教授首次引进国内，技术逐步改良，形成目前的改良三角吻合法[7,9]。与传统的吻合方式相比，改良三角吻合法具有以下优点：⑴ 关闭胃十二指肠共同开口前无需采用腹腔镜缝合对位，减小了手术辅助切口也简化了手术流程；⑵ 将十二指肠闭合线一并切除，避开了吻合口的薄弱点；⑶ 可显著降低并发症的发生，如吻合口瘘和出血等，本研究随访至2019年4月，所有患者均未发生吻合口瘘。

ERAS是针对外科手术追求的“无应激、无疼痛、无风险”的目标，在围术期期间应用循证医学已验证有效的方法，最早ERAS应用于开放结直肠手术患者，后广泛应用于外科手术。与传统的围手术期处理方式相比，ERAS的核心和优势在于减轻手术患者心理创伤和应激，减少手术应激反应，改善细胞免疫，降低并发症，促进患者快速康复，缩短平均住院时间及降低患者病死率[10-11]。本研究有42例患者术前采用ERAS方案，患者术后下床活动时间（24.01±3.20）h、术后首次肛门排气时间（73.51±10.81）h、术后住院天数（5.81±0.72）d，均明显优于采用传统围手术期处理的患者（36.01±5.81）h、（120.31±15.11）h和（7.61±0.31）d。采用ERAS处理减少患者术后疼痛、应激、体征和细胞免疫，如术后72 h IL-6由（134.04±4.29）ng/L降至（103.68±4.24）ng/L，CRP由（10.55±0.23）mg/L降至（7.92±0.16）mg/L，CD3+由（44.26±6.14）%升至（55.64±6.28）%，NK由（13.56±4.29）%升至（18.24±5.34）%，与文献[12-15]报道结果类似，原因大致有以下几点[16-21]：⑴ 患者术前禁饮，一定程度上增强了患者因饥饿、口渴带来的焦虑，长时间禁食禁水可引发体液缺乏，胰岛素抵抗，进而影响镇痛并引发术后不适，ERAS的术前准备，麻醉前6 h禁止摄入食物，麻醉前2 h可以饮用碳水化合物饮料，但不得≥400 mL，推荐术前2 h饮用400 mL 12.5%的麦芽糊精果糖液（如素乾），大量报道显示，术前补充碳水化合物可以减轻饥饿、口渴、焦虑，更好地改善液体管理，减少或减轻手术应激反应，降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生率，还可促进早期下床活动，快速康复和早日出院；⑵ 术中腹横肌平面阻滞+术后切口罗哌卡因局部麻醉，提高疼痛管理质量，有利于患者及早下床活动，增加患者依从性；⑶ 手术结束后就拔除胃管，在很大程度上减轻了患者因留置胃管带来的不适，Meta分析也显示，与常规留鼻胃管比，不使用胃管的排气及饮食时间提前，减少胸腹部并发症。

ERAS在远端胃癌根治术中的应用已有报道[22]，但ERAS理念或思想应用于全腹腔镜改良三角吻合远端胃癌D2根治术还没有报道，我们通过近2年来的研究发现，全腹腔镜下改良三角吻合远端胃癌D2根治术中应用ERAS的理念是安全可行的，能尽可能地减少了患者围手术期的应激和创伤，减少并发症发生率，达到快速康复，使患者极大受益，值得临床推广。但ERAS是个需要外科医生、麻醉师、护理和心理等专家共同参与的系统工作，对此，我们还需要进一步制定团队的管理及标准化操作规程，今后还需继续增加样本量，总结相应的经验和不足，要遵守循证医学的规律，也要尊重患者的实际需求，加强医患双方的沟通，使患者积极主动的参与治疗过程中，为ERAS理念在全腹腔镜改良三角吻合远端胃癌D2根治术的推广积累更多的经验。