胆囊癌的临床病理特点及淋巴转移的临床病理危险因素分析

焦丹，柴凤霞，邢程，邓斗兴

（甘肃省酒泉市人民医院 1.病理科 2.检验科 3.普通外科 4.肝胆外科，甘肃 酒泉 735000）

胆囊癌是胆道最常见和最具侵袭性的癌症，占胆道癌的80%～95%[1]。流行病学研究[2-4]发现全球胆囊癌发病率不到2/100 000人，但其具有显著的地理和种族差异——在美国印第安人中发生率极高，在东南亚上升，但在美洲和世界其他地方却相当低，这种差异的基础可能在于环境暴露的差异和致癌的内在遗传倾向。女性胆囊癌发病率高于男性[5-6]。尽管近年来在诊断和治疗胆囊癌方面取得了令人鼓舞的进展，但它仍然是一种高致死性疾病，平均总生存期为6个月，总的5年生存率低于5%[7-8]。大多数胆囊癌患者诊断时已属于晚期，只有10%左右的患者可采取外科治疗，根治性切除加上细致的淋巴结清扫是最佳的治疗选择[9-11]。淋巴转移是胆囊癌最常见的转移方式，也是胆囊癌预后的重要影响因素之一[12-14]，而且胆囊癌的手术术式和切除范围应以淋巴转移为重要依据[11]。鉴于此，本研究旨在探讨胆囊癌的临床病理特点及淋巴转移的临床病理危险因素，以期对相关高危患者采取个体化的治疗方案，为改善预后提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年3月—2018年3月于我院行胆囊癌诊治的50例患者的临床资料，其中男性20例，女性30例；年龄22～71岁，平均年龄（52.6±10.6）岁。纳入标准：⑴ 根据术中快速冷冻检查或术后病理学诊断为胆囊癌；⑵ 病历资料完整，具备影像学和病理学资料。排除标准：⑴ 心肺肝肾功能不全者；⑵ 伴发其他肿瘤者。本研究获得我院伦理委员会批准，且患者知情，并签署了同意书。

1.2 研究方法

从医院病案管理科调取所有研究对象的病历资料，收集患者的基本情况（性别、年龄、体质量指数、临床表现、合并症、治疗信息等）、病理特点（肿瘤部位、大小、浸润深度、病理分型、组织学分级、组织侵犯、远处转移、生化指标）等。病理分型、组织学分级、组织侵犯、远处转移参照美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）与国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）联合制定的标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0分析数据，计数资料采用率（%）[n（%）]表示，采用χ2检验进行组间比较，采用Logistic多元回归模型进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胆囊癌患者的基本情况

本研究共纳入50例胆囊癌患者，患者男女性别比例为2:3，体质量指数（BMI）16.5～28 kg/m2，7例患者无任何症状，43例出现不同程度的上腹痛、恶心呕吐、乏力、体质量或食欲下降等，有19例患者有胆结石病史，具体情况见表1。

2.2 胆囊癌患者的临床病理特点

胆囊癌患者肿瘤部位以胆囊体底部居多，占58.0%；T3～T4者占78.0%；G3～G4者占64.0%；有淋巴结转移32例，占64.0%；无淋巴结转移18例，占36.0%；详细情况见表2。

表1 50例胆囊癌患者的基本资料[n（%）]Table1 The general data of the 50 patients with gallbladder cancer [n (%)]

表2 50例胆囊癌患者的临床病理资料[n（%）]Table2 The clinicopathologic data of the 50 patients with gallbladder cancer [n (%)]

2.3 胆囊癌患者淋巴转移的单因素分析

经单因素分析结果显示，无淋巴结转移组与有淋巴结转移组患者的性别、年龄、有无胆管侵犯、血清CA19-9水平对比无统计学差异（均P＞0.05），肿瘤部位、T分期、组织学分级、远处转移、血管浸润、肝脏侵犯和血清CEA水平比较差异有统计学意义（均P＜0.05）（表3）。

表3 胆囊癌患者淋巴转移的单因素分析[n（%）]Table3 Univariate analysis of factors for lymph node metastasis in gallbladder cancer patients [n (%)]

2.4 胆囊癌患者淋巴转移的多因素分析

Logistic多元回归模型分析结果显示肿瘤部位、T分期、组织学分级、远处转移为胆囊癌患者淋巴转移的独立危险因素（均P＜0.05）（表4）。

表4 胆囊癌患者淋巴转移的多因素分析Table4 Multivariate analysis of factors for lymph node metastasis in gallbladder cancer patients

3 讨 论

胆囊癌是一种罕见的恶性肿瘤，初期症状缺乏，预后不良，且女性发病率更高[15-17]。虽然胆囊癌在美国总体上很少见，但在全球不同的地理位置（包括智利、北印度、韩国、日本和美国新墨西哥州）其发病率却有所上升。与其他胃肠道癌相似，胆囊癌的病因可能是多因素共同作用的结果，涉及基因、免疫和环境因素[18]。外科切除术目前被认为是根治治疗胆囊癌的唯一手段[19]。积极的外科手术和术前辅助治疗有助于延长胆囊癌患者的生存率，预后有所改善[20]。由于淋巴转移是胆囊癌的特点之一，本研究对其临床病理特点和淋巴转移危险因素进行分析，望有助于帮助患者选择更恰当的手术方式。

本研究共纳入50例胆囊癌患者，患者男女性别比例为2:3，女性多于男性，与既往研究[7,17,21]结果一致。7例患者未出现任何症状，43例患者出现不同程度的上腹痛、恶心呕吐、乏力、体质量或食欲下降等，可见患者初期临床症状缺乏或不明显。有19例患者有胆结石病史，研究也发现胆囊结石可能是胆囊癌的主要危险因素之一，而且随着胆囊结石直径的增大、数目的增多，患者罹患胆囊癌的风险增加[22]。胆囊癌合并胆囊结石的患者分期相对较晚，对于发展为胆囊癌相对危险度较高的结石类型，建议及时行手术治疗。

本研究中胆囊癌患者肿瘤部位以胆囊体底部居多，占58.0%；T3～T4者占78.0%；G3～G4者占64.0%；有淋巴结转移者占64.0%；无淋巴结转移者占36.0%。可见患者一经诊断，分期均较晚，且多伴有淋巴转移[23]。再次证实淋巴结转移是胆囊癌的主要侵袭转移途径，这与胆囊浆膜下层有丰富的淋巴管有关[24]。

单因素分析显示，无淋巴结转移组与有淋巴结转移组患者的性别、年龄、有无胆管侵犯、血清CA19-9水平对比无统计学差异（均P＞0.05），肿瘤部位、T分期、组织学分级、远处转移、血管浸润、肝脏侵犯和血清CEA水平对比差异有统计学意义（均P＜0.05），与汪新天等[25-26]研究结果基本一致。由于胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结，因此胆囊肿瘤位于颈部或胆囊管者更易发生淋巴转移,因此对根治性切除的患者都应行D2淋巴结清扫。T表示原发瘤大小和浸润范围，组织学分级代表肿瘤扩散风险，因此两者较高者，多出现淋巴转移。已出现远处转移、血管浸润、肝脏侵犯与淋巴转移相互促进，相互影响。有研究[27]证实胆囊癌T分期与淋巴转移以及肝外转移和复发相关，淋巴转移和直接浸润是胆囊癌常见的转移和扩散方式。CEA是一个广谱性肿瘤标志物，可用于乳腺癌、胃肠道肿瘤和肺癌的疗效判断、病情发展和预后估计，其水平增高预示易出现淋巴转移。

Logistic多元回归模型分析结果显示肿瘤部位、T分期、组织学分级、远处转移为胆囊癌患者淋巴转移的独立危险因素。由于胆囊癌根治术是肝胆外科领域的高难度手术，因此外科医生在对患者病情进行综合分析、完善手术方案时，针对胆囊肿瘤位于颈部或胆囊管、浸润程度较深、组织学分级较高、有远处转移的患者，应酌情扩大淋巴结清扫范围，并仔细扫除相应部位的淋巴结，以阻止肿瘤细胞经由淋巴途径进行传播和扩散，防止转移和复发[28]。周红兵等[24]研究证实T3期胆囊癌患者在原发病灶能够根治性切除的基础上，加行以清扫胰头后上方淋巴结及腹主动脉旁淋巴结为重点的扩大淋巴结清扫可明显提高患者术后生存率，且不增加手术并发症。

综上可见，胆囊癌患者中女性较多，淋巴转移者居多，且肿瘤部位、T分期、组织学分级、远处转移为胆囊癌患者淋巴转移的独立危险因素。临床针对这些患者在术中应仔细清扫淋巴组织，避免局部复发及远处转移，以期延长患者生存时间。未来将开发潜在的疾病诊断标记物为那些有种族易感性或已知胆道解剖异常的危险人群提供筛查机会[29-31]。同时，明确预防性胆囊切除术的价值，有助于为二级预防提供了契机。一旦预测性生物标志物和环境风险因素得到更清晰的识别，一级预防就会到来。希望通过各种有效的筛查方式和治疗方法最终使胆囊癌患者最大化获益。