重症监护病房收治慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并症与短期预后分析

杜艳林 段亚娟 周庆涛 孙永昌

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科100191

COPD常与其他疾病共存 (合并症),包括常见的心血管疾病 (cardiovascular disease,CVD)、肺癌、骨质疏松症、内分泌代谢疾病等。合并症严重影响患者的健康状况,与全因住院率及病死率相关[1-2]。研究发现合并症相关病死率显著高于慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)所致的呼吸衰竭,其中CVD 是最常见的死因,而AECOPD 是促进病情进展的关键因素和第2位常见死因,同时可增加短期内CVD 事件的危险[3-5]。虽然有研究发现合并症数目与重症AECOPD 患者3个月内再入院率显著相关,但合并CVD 疾病数对重症AECOPD 患者短期预后的影响尚不清楚[6]。因此我们对入住内科重症监护病房(medical intensive care unit,MICU)及呼吸科重症监护病房 (respiratory intensive care unit,RICU)的AECOPD 患者合并症类别及数目、特别是合并CVD 数 (以N 表示),对住院病死率的影响进行了回顾性研究,发现本研究队列中重症AECOPD 患者的住院病死率为14.56%；心律失常和年龄调整后的Charlson 合并症指数 (ageadjusted Charlson comorbidities index,ACCI)≥7是住院期间死亡的独立危险因素。结果为充分认识合并症对AECOPD 短期预后的影响,探索相应的干预措施提供了参考资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年1月1日至2017年12月31 日,北京大学第三医院MICU/RICU 收治的AECOPD 患者。入选标准：符合2017年慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治专家组制订的《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治中国专家共识 (2017 年更新版)》[7]；排除标准：AECOPD 合并肺炎,自动离院或住院时间超过90 d。符合纳入标准的AECOPD 患者只在首次入院时入选1次。

1.2 研究方法 采用回顾性队列研究方法,收集患者的临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟指数、合并症、临床结局等。将患者根据临床结局分为存活组及死亡组。根据ACCI对患者进行综合评估[8]。ACCI评分中对19种与短期预后显著相关的合并症加权不同分值,并结合患者年龄进行量化评分,用于预测住院患者短期或长期预后。评分指标中,心肌梗死、充血性心力衰竭、外周血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺病、结缔组织病、消化性溃疡疾病、轻微的肝病、不伴终末器官损伤的糖尿病各为1分；偏瘫、中重度肾病、伴有终末器官损害的糖尿病、无转移的实体瘤 (5年内诊断)、白血病和淋巴瘤各为2分；中重度肝病为3分；转移性实体瘤和获得性免疫缺陷综合征各为6分；年龄40岁以上每增加10 岁加权1 分,最多为4 分 (1 分50～59岁,2分60～69岁等)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用±s表达,行t检验；计数资料用率(%)表达,行χ2检验。患者住院期间死亡的影响因素采用非条件Logistic回归模型进行多因素分析。所有统计检验均为双侧检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征 共有158 例符合纳入标准的AECOPD 住院患者纳入研究队列。男105 例(66.5%),女53 例 (33.5%),年 龄 (76.74±9.54)岁,年龄范围为50～96岁,BMI(44.44±5.38)kg/m2,吸烟135 例 (85.4%),吸烟指数(696.28±617.00)支年,其中23 例 (20.89%)既往接受家庭氧疗。受调查的158 例患者平均ACCI为5.82±2.00,75.32%患者至少合并1 种CVD,其中最常见的为高血压89 例 (56.33%),其次为心律失常44例 (27.85%)、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease,CAHD)33例 (20.89%)、脑梗死32例(20.25%)、心力衰竭23例 (14.56%)和外周血管疾病11例(6.96%),合并糖尿病及肾功能不全的患者各有34例 (21.52%)及13例 (8.23%)。住院期间死亡23例,住院病死率为14.56%。

2.2 死亡组与存活组临床指标比较 单因素分析显示,重症AECOPD 住院患者死亡组与存活组,在年龄、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3上差异有统计学意义 (P＜0.05,表1)。性别、吸烟指数、家庭氧疗、BMI、高血压、CAHD、脑梗死、糖尿病、肾功能不全、N≥2、N≥4和N≥5,在2 组之间差异无统计学意义 (P＞0.05,表1)。

2.3 多因素分析 选取死亡组与存活组单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量,以重症AECOPD患者住院期间死亡作为因变量纳入回归方程,以非条件Logistic回归模型进行多因素分析。结 果 显 示, 心 律 失 常 (OR= 3.709,95%CI：1.383～9.945,P＜0.001)和ACCI≥7 (OR=4.292,95%CI：1.589～11.596,P=0.004)为AECOPD 患者住院期间死亡的独立危险因素 (表2)。用Hosmer-Lemeshow 检验进行模型的拟合优度检验,检验结果：P=0.860,模型的拟合优度较好。

3 讨论

近年的研究已证实,合并症是AECOPD 预后的重要危险因素。最近国外研究发现,Charlson合并症指数 (Charlson comorbidities index,CCI)是AECOPD 住院患者15 年内死亡的独立危险因素,不同慢性阻塞性肺疾病全球倡议分级的患者中仅存在死亡风险增高程度不同[9]。Hartl等[10]发现高CCI评分使AECOPD 住院患者住院死亡、出院90 d内死亡及再入院风险分别增至1.14倍、1.13倍及1.10倍,CCI评分对预测AECOPD 住院患者短期及长期预后有意义。AECOPD 患者住院死亡的预测因素还包括高龄、低血氧分压、高碳酸血症、低白蛋白、贫血、血清肌钙蛋白升高、高脑利钠肽、高血糖、合并焦虑/抑郁及合并CVD[11-13]。但是,关于入住MICU/RICU 的AECOPD 患者,合并症分布以及ACCI对短期预后的影响尚不清楚。我们针对158例收住MICU/RICU 的AECOPD 患者的回顾性研究队列发现,年龄、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3,在死亡组与存活组间差异有统计学意义 (P＜0.05)。多因素Logistic回归模型分析显示,心律失常和ACCI≥7是重症AECOPD 住院期间死亡的独立预测因子。

表1 死亡组与存活组患者观察指标的单因素分析

表2 AECOPD 患者住院期间死亡的独立危险因素

本次研究发现重症AECOPD 患者平均ACCI评分为(5.82±2.00),75.32%患者至少合并1种CVD,高血压、心律失常、CAHD、脑梗死、心力衰竭及外周血管疾病合并率分别为56.33%、27.85%、20.89%、20.25%、14.56%及6.96%。合并糖尿病者占21.52%,合并肾功能不全者占8.23%。单因素分析显示心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3是重症AECOPD 患者住院死亡的影响因素。高血压、CAHD、脑梗死、糖尿病、肾功能不全、N≥2、N≥4 和N≥5 对重症AECOPD患者住院死亡的影响差异无统计学意义。有研究发现AECOPD 住院患者平均合并2.28项合并症,合并症数目可能是COPD 急性加重及急诊就诊的决定性因素之一[14]。国内研究亦发现老年COPD 患者合并CVD 组1年内急性加重次数、病死率均明显高于无CVD 合并症组,合并CVD 为老年COPD 患者死亡的独立危险因素,其中合并心力衰竭的老年患者死亡风险最高[15-16]。美国学者发现心律失常与AECOPD 住院成本和病死率增加显著相关[17]。Matamis等[18]发现因机械通气入住ICU 的重症AECOPD 患者中75.7%合并心力衰竭,其中以左心衰竭最常见,41%的患者存在既往未诊断的左心室衰竭,在孤立性左心室衰竭患者中,早期发现并进行适当的治疗可改善长期的生活质量、减少短期和6个月的发病率与病死率。上述研究表明合并症数量和心血管合并症与重症AECOPD 短期和长期预后相关。

Charlson等[19]1987年通过研究单个共患病及其严重程度对住院患者1年的预后影响,将相对风险(relative risk,RR)≥1.2的合并症纳入定量指标,并结合疾病严重程度及RR 值的大小,对定量指标赋予1 (1.2≤RR＜1.5)、2 (1.5≤RR＜2.5)、3 (2.5≤RR＜3.5)、6 (RR≥6)的权重,得出了量化评价住院患者合并症状态的CCI,用于预测住院患者的短期或远期死亡危险,对医疗资源的利用及慢性病护理的医疗费用也有预测作用。大量临床研究已证实了CCI在肿瘤、肾病、肝病、脑卒中、危重症等多种疾病中的预后价值[20-21]。Esteban等[22]对AECOPD 急诊就诊患者进行前瞻性观察队列研究发现,ACCI(OR∶1.22)为中至重度AECOPD 患者1 年内死亡的独立危险因素。Almagro等[6]对606例AECOPD 患者行CCI评分,并进行前瞻性队列研究发现,CCI 是AECOPD 患者短期死亡的独立危险因素,使用年龄、第1秒用力呼气容积、Katz指数进行调整之后,CCI仍与急诊就诊、住院需求及住院时长相关；Patil 等[23]认 为Deyo 调 整 的CCI≥5 的AECOPD 患者住院死亡危险增至5.70倍。国内研究亦发现调整年龄因素后,CCI≥3 的AECOPD患者住院死亡危险增至4.608倍[24]。我们的研究采用ACCI作为反映重症AECOPD 住院患者合并症状况的综合指标,多因素回归分析显示：ACCI是重症AECOPD 患者住院死亡的独立预测因子,ACCI≥7的患者住院死亡危险增至4.292倍。

COPD 患者合并缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭等CVD 的风险,较普通人群高2～5倍[25-26]。国外前瞻性队列研究发现CVD 是COPD患者最常见的死因,而AECOPD 是第二常见的死因[4]。国内研究亦发现合并CVD 明显增加COPD患者1年病死率和急性加重次数,其中心力衰竭与CAHD 是2个重要的原因[27]。COPD 合并CVD 或CVD 危险因素的患者,AECOPD 会增加随后发生各种CVD 事件的风险,尤其是病情恶化后30 d内发病率明显增加[28-29]。AECOPD 患者常合并室性心律失常、室上性心律失常和房颤,呼吸或心力衰竭、高血压、CAHD、感染、电解质紊乱以及茶碱的使用等因素均可增加心律失常的发病率[30-31]。Goudis[32]对急性呼吸衰竭的重症COPD 患者进行回顾性研究,发现住院死亡组心律失常合并率显著高于存活组,心律失常的重症COPD 患者住院死亡危险增至2.7倍；Perera 等[17]对40 岁 以上AECOPD 住院患者的费用和病死率结果进行评估,采用广义线性模型框架多元回归分析结果显示心律失常与住院成本和住院死亡显著相关。国内研究亦发现COPD 急性期住院患者,合并心律失常组住院病死率显著高于非心律失常组,提示心律失常是COPD 患者住 院死亡的 危险 因 素[33]。Chen 和Liao[34]发现合并房颤的COPD 患者发生急性器官功能障碍、严重脓毒症、呼吸衰竭、住院期间死亡的可能性显著高于非房颤组,房颤是肝功能障碍及呼吸衰竭的独立危险因素。本次研究多因素回归分析显示：心律失常为评价重症AECOPD 患者住院期间死亡的独立危险因素,心律失常患者住院期间死亡危险增至3.709倍。

综上所述,我们的研究发现重症AECOPD 住院患者死亡组与存活组在年龄、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1 和N≥3 存在显著性差异,而心律失常及ACCI≥7是住院死亡的独立预测因子。结果提示,对于重症AECOPD 患者进行合并症评估和针对性干预,可能有利于改善短期预后,值得进行前瞻性研究予以验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突