2型糖尿病合并肺结核病人量化营养健康指导方案的构建

操 静，温 敏，石义容，李国保

2型糖尿病合并肺结核(type 2 diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis，T2DM-PTB)病情复杂、病程长，发病率呈逐年上升趋势[1]，病人临床特征及营养状况等方面存在特殊性，给护理人员饮食指导带来新的问题与挑战[2]。研究显示：T2DM-PTB病人营养不良发生率为42.1%～86.3%[3]。营养不良不仅可导致T2DM-PTB病人体内蛋白质水平低下，病灶修复功能下降；还可损害机体免疫功能，导致病程反复加重。随着医疗技术不断发展及病人健康要求不断提高，越来越多的研究者开始关注T2DM-PTB病人的营养问题，他们发现量化、科学化的营养指导，例如：如何搭配病人日常饮食，量化食物以保证各营养达标；如何保证不同饮食习惯病人的营养指导依从性等，是目前T2DM-PTB病人营养护理存在问题之一；其次，大多数T2DM-PTB病人营养管理仅限于护士常规宣教，而营养风险筛查、评估、跟踪管理和营养师指导及医护一体化营养管理方案有待成熟；此外，T2DM-PTB病人延续性营养管理机制有待加强。为此，本研究引进多种量化表格和科学计算软件，秉承医护一体化合作理念，充分发挥联合营养管理的优势，构建T2DM-PTB病人量化营养健康指导方案，现报道如下。

1 文献研究

以“(糖尿病or 消渴症)and(肺结核or 肺痨or结核or痨症)and(营养or 饮食or 食疗)”为中文检索式，检索中国知网、万方数据库、维普等数据库；以“diabetes and (pulmonary tuberculosis or tuberculosis or sputum) and (nutrition or diet)”为英文检索式，检索PubMed数据库，收集2007年—2017年国内外关于T2DM-PTB病人的营养指导相关研究；利用NoteExpress软件和Excel建立数据库对研究进行综合整理、分析，确定T2DM-PTB病人各营养素量化要求参考值。

2 T2DM-PTB病人营养素量化研究

2.1 营养素量化研究方法

2.1.1 饮食日记法

选取2018年1月—2018年6月在我院肺病医学部接受住院治疗的172例T2DM-PTB病人作为研究对象。纳入标准：①符合T2DM-PTB诊断标准；②年龄>18岁；③意识清楚；④智力正常，自己或他人配合能完成饮食记录；⑤既往无精神疾病史或心理健康问题；⑥营养风险筛查2002(NRS-2002)评分<3分(经口摄食，营养状态可改善者)；⑦自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①未接受系统性抗结核治疗或者坚持治疗不超过1个月；②患有原发性肺结核(PTB)、血行播散型PTB及其他肺外结核(TB)；③合并心脑血管、肾病等严重并发症；④伴有恶性肿瘤及其他重大躯体疾病；⑤在随访过程中不接受饮食调查、评估及干预；⑥蛋白质过敏。调查研究对象能量及营养素摄入水平的具体方法：让调查对象回忆并用日常用语记录过去3 d摄入的所有食物，包括三餐及各种零食；要求调查对象记录的3 d要避开各种节假日及婚、丧、嫁、娶等特殊情况，以便于研究者评估病人饮食习惯，制订个性化食谱，为后期饮食指导提供可靠依据[4]。

2.1.2 食物交换份法

将食物按照来源、性质分成四大类(谷物类、蔬果类、肉蛋类、油脂类)、八小类(谷物类、蔬菜类、水果类、大豆类、奶类、肉蛋类、硬果类、油脂类)，为达到平衡和控制总热能，规定每份所含热能约90 kcal(1 kcal=4.18 kJ)，然后量化这份食物的重量及其蛋白质、脂肪和糖类含量；对于成分不典型食物，采用等值谷薯交换法、等值蔬菜类交换法、等值水果交换法、等值肉蛋类交换法、等值大豆食品交换法、等值奶类食品交换法、等值油脂类食品交换法对其营养素含量进行量化[5]。

2.2 营养健康指导

2.2.1 饮食健康教育

采用仿真食品模型对病人进行饮食健康教育，每份模型采用“90 kcal为一个食品交换份”的计算方法，帮助病人确认食物类型及重量，对其进行日常饮食指导与控制。

2.2.2 营养素摄入量要求

每日热量摄入要求根据成年糖尿病病人每日能量供给量(kcal)计算，计算公式为：标准体重(kg)×热量摄入标准[kcal/(kg·d)][6]。其中，病人标准体重计算方法为：≤40岁者标准体重(kg)=身高(cm)-105；>40岁者标准体重(kg)=身高(cm)-100[7]。热量摄入标准见表1。热量摄入标准中病人体型判断标准见表2。热量摄入标准中病人活动强度判断标准见表3。T2DM-PTB病人每日进食的总热量应考虑盗汗、高热等额外消耗的能量，其每日进食总热量需上调10%，故T2DM-PTB病人膳食热量摄入计算公式为：标准体重(kg)×热量摄入标准[kcal/(kg·d)]×(1+10%)[8]。热量、蛋白质、糖类、脂肪摄入要求详见表4。

表1 热量摄入标准 kcal/(kg·d)

表2 体型判断标准

注：BMI为体质指数，BMI=体重(kg)/身高(m2)

表3 活动强度判断标准

表4 营养素摄入量表

2.2.3 营养素摄入注意事项

①病人用餐应定时、定量、定餐，结合饮食习惯，将其每日所需饮食采用早餐1/5，中餐和晚餐各2/5分配，其间可适当加餐；②消化功能差的病人可采用少食多餐模式，如1/7，2/7，2/7，2/7四餐分配制[15]；③病人应注意预防低血糖、戒烟酒。

3 T2DM-PTB病人饮食量化研究

3.1 制订个体化食谱

T2DM-PTB病人入院第1天由主管护士对病人进行3 d饮食日记评估，了解病人饮食习惯；主管医生、责任护士和营养师根据病人情况，讨论制订病人个体化食谱；责任护士将食谱执行方案告知病人，并对病人进行督导、随访。

例如：病人，女，35岁，身高158 cm，体重57 kg，中体力劳动，消化功能正常。

计算病人每日热量摄入3步曲：

①计算病人标准体重：标准体重=158-105=53(kg)；②确定病人热量摄入标准：病人BMI=57/1.582=22.8(kg/m2)，属体型正常，中体力劳动，其热量摄入标准为35 kcal/(kg·d)；③计算病人每日热量摄入量：53×35×(1+10%)=2 041 kcal。

每份主食含热量90 kcal，故该病人主食=2 041 kcal/90 kcal=23份(包括三餐米、面、油、蔬菜、水果等)；病人每日蛋白质摄入量=(1.5～2.0) g/kg×53 kg=79.5～106 g；每日糖类摄入量250～300 g；每日脂肪摄入量≤60 g，提倡使用含不饱和脂肪酸的植物油。

基于以上要求，采用X1～X8作为变量名分别代表八小类食物(对应关系见表5)，根据食物交换份法中食物营养物质含量(见表6)及病人具体营养要求，列出方程，计算病人八小类食物每日摄入量。

表5 8种食物类别变量名

表6 食物营养物质含量表

8个变量因子满足方程：

其中，

4个方程式8个未知数，无法对矩阵求解，因此必须提供方程式的约束条件：

表7 8种食物每日摄入数量

根据每日所需饮食采用早餐1/5，中餐和晚餐各2/5分配，其间可适当加餐的原则,为病人合理搭配饮食，如9份谷薯类，选择早餐2份、中餐3份、晚餐4份；肉蛋类4份安排在中餐和晚餐各2份，如果是鸡蛋，可以安排在早餐和晚餐；奶类2份安排在早餐和晚餐各1份；大豆类2份安排在中餐和晚餐，如果是豆浆，也可安排在早餐和晚餐；蔬菜类2份安排在中餐和晚餐；水果类2份安排在中餐和晚餐之间的加餐或早餐，以预防低血糖发生；硬果类1份安排在加餐，油脂类1份可以是猪油10 g或花生油10 g，在菜品中控制。可选用的食物及具体重量参见食物交换份法。根据以上量化数据，为该病人制订个性化1周食谱。

3.2 弹性调配食谱

参照食物交换份法及病人病情、食物频率调查法和3 d饮食日记法调查结果，弹性调配病人喜好和病情所需营养食谱。

3.3 饮食指导

①责任护士将食谱和食物等值交换表相关知识告知T2DM-PTB病人和陪护人员，确保病人完全掌握。②结合营养素摄入量表(表4)将常见食物种类和等值交换量制作成卡片发给T2DM-PTB病人，告知病人可根据卡片等值交换自己喜好的食物；卡片上标注肺结核科室主管医生及责任护士信息，病人如有问题，可随时通过电话咨询或微信群咨询。③责任护士面对面向病人讲解T2DM-PTB相关知识和需注意的问题，主要包括疾病基本知识、膳食营养、生活卫生习惯及食物选择等；强调饮食治疗是血糖稳定的基础，要求病人每日于早餐前0.5 h、三餐后2 h检测血糖，并做好血糖监测记录。告知病人血糖控制标准，即空腹血糖和餐前血糖<7 mmol/L，餐后2 h 血糖<10 mmol/L[16]。④向病人发放《T2DM-PTB病人营养健康指导手册》，建议病人使用食物重量称重的简单量具以达到严格控制营养摄入量的目的。⑤对病人药物治疗、饮食卫生习惯、营养状况等进行追踪随访，并继续进行相关知识宣教。

3.4 定期随访

①借助前沿信息化手段，建立T2DM-PTB病人院外管理信息系统对病人进行远程管理。由营养师团队组建“助您健康”微信群、QQ群，群成员包括病人、主管医生、责任护士，病人疾病治疗结束后邀请其加入微信群，以动态跟踪病人院外饮食方案落实情况，及时纠正病人偏离既定方案的饮食、运动、服药等行为，加强对病人量化营养的管理指导。②固定电话随访，每个月1次，针对饮食食谱和食物等值交换进行一对一强化教育，以提高病人饮食依从性。③住院期间病人饮食可由医院营养食堂提供，也可由病人自行提供，出院后病人参照发放的1周食谱，按照量化营养健康指导方案饮食。

4 讨论

4.1 T2DM-PTB病人量化营养健康指导方案体现科学性、具体性

护士由于T2DM-PTB营养知识欠缺，对T2DM-PTB病人缺乏具体化、科学化饮食指导，对指导病人如何进行高蛋白、高热量、高维生素饮食，具体可以吃哪些食物、怎么吃等，没有量化指标，病人出院后对自身营养管理仍处于未知状态，导F致自我营养管理效果不佳[17]。随着时间延长，42.1%～86.3%的T2DM-PTB病人会出现营养不良。本研究在大量循证基础上，在医护一体化大背景下，联合营养师、医师为病人制订个体化、量化营养健康指导方案，依据食物交换份法中食物各营养物质含量表量化常见食物总热量、蛋白质、脂肪、糖类含量；再根据病人营养素实际需求，通过方程式换算，利用矩阵论和MathCAD 14数学软件计算出病人所需四大类(谷物类、果蔬类、肉蛋类、油脂类)和八小类(谷物类、蔬菜类、水果类、大豆类、奶类、肉蛋类、硬果类、油脂类)食物摄入量；最后制订T2DM-PTB病人个性化的、具体的、可操作的食谱，对病人摄入食物的具体数量、重量及餐量安排给予规定，允许病人依据食物交换份法中食物等值交换表及自身饮食习惯弹性调配；为加强健康指导效果，该营养健康指导方案还利用食物模型估量、发放各种量具(量杯、量勺、称重称等)、建立微信群、QQ视频随访、电话随访等方式对出院病人进行追踪、随访，提高了病人出院后饮食依从性及营养水平。

4.2 T2DM-PTB病人量化营养健康指导方案体现医护一体化

对病人进行科学的营养管理已成为众多疾病综合治疗的基础[18]。美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)2011年临床指南[19]建议由医生、护士、药剂师和营养师组成营养支持小组(nutrition support team，NST)，共同完成临床营养支持。既往大多数T2DM-PTB病人的营养管理仅限于护士常规宣教，缺少营养风险筛查、评估、跟踪管理和营养师指导。联合营养管理以病人为中心，建立相应的制度和流程，明确医生、护士、营养师职责，对病人实施营养风险筛查、评估、营养治疗和动态效果评价，有利于充分发挥护士筛查者、评估者、教育者、督促者、协调者和管理者的作用[20]。徐九云等[21]已经证实医护一体化联合营养管理方式可提高肺结核病人营养管理满意度，改善病人营养状况，充分发挥护士职能，促进护理专业化进程。本研究设计的T2DM-PTB病人量化营养管理方案由护士、医生、营养师共同合作制订，经过修订、实施、督导、再修订的闭环处理，有利于最大限度地发挥医护人员各自专业特点，为病人提供全面的医疗和护理服务，提升T2DM-PTB病人营养管理成效。

4.3 T2DM-PTB病人量化营养健康指导方案体现延续性护理

T2DM-PTB病人的营养管理大部分研究停留在住院期间，出院后的延续性管理机制有待加强。病人出院后，没有详细、可操作的食谱，导致出院病人饮食依从性差，营养管理意识不强，随着时间延长，营养不良发生概率增大。曹虹[6]对住院T2DM-PTB病人进行30 d的营养干预后，发现干预组空腹血糖、餐后2 h血糖控制情况优于对照组，且痰菌转阴所需时间短于对照组。金香莲等[15]通过制订个性化饮食护理方案对平均住院日为23 d的100例住院T2DM-PTB病人进行营养干预，结果病人治愈率、生活质量均有所提高。T2DM-PTB是消耗性疾病，长期服用抗结核药物会导致病人胃肠功能紊乱，影响营养物质吸收，加之该类病人需要控制血糖，其饮食要求较高，营养的延续性管理极为重要。出院后的T2DM-PTB病人由于缺乏医护人员监督和提醒，容易饮食无节制，进食大补食物过多，超出机体承受范围，血糖波动较大，导致疾病复发。而建立具体化、科学化的营养食谱，定期督导病人执行，能最大限度发挥营养干预作用。本研究制订的T2DM-PTB病人量化营养健康指导方案，通过循证研究，结合病人具体情况，制订具体化、科学化、操作性强的食谱，病人出院后可按照发放的一周食谱控制饮食；每周电话随访可有效监督病人饮食执行情况，并根据病人病情适当调整；微信群、QQ群或入户饮食指导可随时与病人保持联系，对病人实施系统指导，有利于保证出院后病人饮食行为的科学性。