腹腔镜胆囊切除术后原发性胆总管结石形成的相关影响因素分析

王松祥 房睿智 兰 涛 陈 辉 杨 龙

原发性胆总管结石是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）术后较为常见的并发症之一[1]，具有较高发病率，可严重影响患者生命质量[2-3]。近年来，随着我国经济发展和人们生活 水平的提高，胆囊结石的发病率逐年增加，发病率可达10%～20%[4]。大部分胆囊结石患者无临床症状，无需采取治疗，但约40%患者在40 岁以后会出现一系列临床症状及严重并发症，需采取手术治疗[5]。LC具有创伤小、风险低、恢复快的临床优势，已成为治疗胆囊结石的首选术式[6]。随着LC 的逐渐普及，胆囊切除的指征不断扩大，随之而来的是大量的近远期并发症[7-8]，包括胆道损伤、胆漏[9]、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻[10-11]以及消化道肿瘤[12-13]。目前关于胆囊切除术后形成原发性胆总管结石的影响因素及发生机制尚未完全明确。本研究就LC 术后原发性胆总管结石形成的相关影响因素进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月至2016年12月于沧州市人民医院行LC 患者1104 例作为研究对象。纳入标准：1）LC 术后两年或两年以上发现胆总管结石；2）LC 术中未行胆道探查术，且无长胆囊管残留；3）行腹部彩超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等一种或多种检查明确有无胆总管结石。排除标准：1）因胆囊息肉、胆囊炎、胆囊癌行LC；2）同时行其他手术；3）既往曾行上腹部手术；4）恶性肿瘤。

1.2 方法

记录患者入院时的一般资料、现病史、既往史、辅助检查和诊疗过程，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、身高、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、结石数量、结石直径以及有无高血压、糖尿病、脓性胆汁、坏疽性胆囊，根据患者出院随访记录统计LC 术后有无原发性胆总管发生及发生时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，并进行单因素统计学分析，将单因素统计学分析中有统计学意义的因素纳入成组Logistic 回归模型中行多因素相关性分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

本研究纳入1104 例行LC 患者，术后发生原发性胆总管结石159 例，无结石945 例，LC 术后发生原发性胆总管结石率为14.40%。结石组与无结石组糖尿病、脓性胆汁、坏疽性胆囊患者术后原发性胆总管结石发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；结石组与无结石组男性、患高血压患者比例及结石数量、结石直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。结石组与无结石组患者TG、TBil 及DBil比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；结石组与无结石组患者年龄、BMI、TC、HDL-C 及LDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 结石组与无结石组分类变量比较[例(%)]

2.2 多因素的Logistic 回归模型分析

Logistic 回归分析结果显示，TG、TBil、DBil、糖尿病、脓性胆汁及坏疽性胆囊均是LC 术后原发性胆总管结石形成的高危因素。见表3。

3 讨论

原发性胆总管结石为胆囊切除术后一种远期并发症[7-8]，大部分患者会出现腹痛腹胀、恶心呕吐、高热寒战等症状，发生于胆囊切除术后两年或两年以上，可通过腹部B 型超声、CT、超声内镜等检查确诊[14]。随着LC 的普及，开腹胆囊切除术因创伤大、恢复慢、风险高已不作为首选术式，因此本研究以LC 术后患者为研究对象，进一步了解术后原发性胆总管结石形成的相关影响因素。

LC 术后原发性胆总管结石的形成，不仅与胆囊切除有关，还与自身因素有关。正常胆囊收缩可冲洗掉胆总管早期沉淀物，从而预防新结石发生。胆囊切除后由于胆囊收缩冲洗作用的缺失可增加胆汁淤积及胆道感染风险[15]。LC 术中的机械刺激损伤胆总管，从而导致胆管充血水肿、括约肌痉挛，同时胆总管内胆汁流速减缓和涡流形成导致胆汁沉积[16-17]。LC 手术可破坏Oddi 括约肌功能，从而导致阀门作用减弱，使其基础压降低，缩短收缩时间，从而使肠液逆流至胆道，导致胆道逆行感染， 感染细菌在胆道内生成β-葡萄糖醛酸苷酶，从而生成结石[18-19]。LC 术后患者胆汁中总胆汁酸水平明显降低，钙离子升高，胆汁不能充分有效地溶解游离胆红素及胆固醇，与非胆红素、脂酸等结合，从而形成结石[20]。本研究中脓性胆汁及坏疽性胆囊因素与LC 术后原发性胆总管结石形成密切相关，可能是脓性胆汁及坏疽性胆囊因素加重胆囊周围炎症反应，致使术中机械刺激进一步损伤胆总管，致使Oddi 括约肌功能失调，丧失舒缩功能。本研究还发现TBil、DBil 也与术后原发性胆总管结石形成密切关联，患者入院时根据MRCP、MRI 等检查排除合并胆总管结石，有可能是因胆囊炎症所导致的暂时性肝细胞损伤而使TBil、DBil 升高，由于炎症过重，导致胆囊周围粘连，从而术后降低Oddi 括约肌功能。

患者自身成石因素也是术后形成原发性胆总管结石的重要原因，本研究中发现糖尿病、高胆固醇血症是术后发生原发性胆总管结石的高危因素。糖尿病是一种常见代谢性疾病，可引起各组织器官代谢功能障碍，导致胆管上皮受损，使内源性β-葡萄糖醛酸苷酶释放进入胆总管，从而导致胆总管结石形成。另外糖尿病还会引起胰岛素抵抗，从而导致机体脂类代谢紊乱，致使胆固醇水平升高，从而形成高胆固醇血症，胆汁中胆固醇过饱和，可形成胆固醇结晶，导致胆总管结石形成。本研究中，结石组与无结石组年龄、性别、高血压、结石数目、结石直径大小、BMI、TC、HDL-C 及LDL-C 比较差异无统计学意义。提示其对LC 术后原发性胆总管结石形成影响较小。

表2 结石组与无结石组连续变量比较(±s)

表2 结石组与无结石组连续变量比较(±s)

影响因素 结石组(159 例) 无结石组(945 例) t 值 P 值年龄(岁) 52.52±13.76 54.12±13.87 ―1.346 0.178 BMI(kg/m2) 21.44±1.90 21.26±1.72 ―0.811 0.417 TG(mmol/L) 4.34±4.98 1.45±1.74 ―8.531 ＜0.01 TC(mmol/L) 2.73±2.23 2.42±1.44 ―0.701 0.483 HDL-C(mmol/L) 1.30±0.35 1.29±0.48 ―0.347 0.729 LDL-C(mmol/L) 1.99±0.90 1.94±0.95 ―0.867 0.386 TBil (μmol/L) 21.12±11.98 15.72±3.98 ―4.122 ＜0.01 DBil (μmol/L) 6.02±5.01 3.95±1.37 ―3.495 ＜0.01

表3 发生原发性胆总管结石的多因素分析

综上所述，糖尿病、高胆固醇血症、TBil、DBil是腹腔镜胆囊切除术后原发性胆总管结石形成的危险因素。作为临床工作者应密切注意及把握其中的可控因素，对于患糖尿病、高胆固醇血症LC 患者，应给予术后健康教育，使其改变不健康生活方式及饮食习惯，监测血糖及血胆固醇，必要时给予药物干预从而控制血糖及血胆固醇水平，对于TBil、DBil较高患者进行严格随访，尽量降低术后原发性胆总管结石发生。