医保支付方式改革“罗湖模式”显成效

文/宫芳芳 孙喜琢

深圳罗湖区探索建立以健康效果为导向的医保支付方式改革，试点“总额管理，结余奖励”医保支付方式改革，取得了显著成效。

2015年，罗湖区正式开启以居民健康为核心的医疗卫生服务体系改革，并且始终坚持和贯彻“让居民少生病、少住院、少负担、看好病”的改革目标，在保障居民健康方面进行了有益的探索，经过近4年的努力，改革取得了阶段性成效，2018年，世界卫生组织通报刊发了罗湖区以人民健康为核心的医疗卫生服务体系改革工作，罗湖模式正式走入世界视野，获得国际同行的肯定。

同时，“总额管理，结余奖励”医保支付方式改革形成的正向激励，促进办医行为从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，辖区居民健康素养水平不断提高，公共卫生得到加强，部分青少年传染性疾病（手足口、水痘等）发病率均低于全市平均水平，慢病管理水平明显提升，恶性肿瘤死亡率呈下降趋势。

在医保支付方式改革经济杠杆的作用下，医院集团的利益与居民的健康相挂钩，只有做好预防保健，使居民少生病、少住院、少花钱，医院集团才能够受益。

以健康效果为导向的医保支付方式改革

从20世纪70年代开始，各国在日益快速攀升的医疗费用的压力下，不断探索医疗保险支付方式改革路径，从单一的支付方式改革走向复合式支付方式改革，形成了各有特色的支付方式。但是，较多地区单纯从控制医疗保险基金支出出发，并未将支付方式改革与医疗服务质量和人民健康状况改善紧密结合，医保对提高人民健康水平的导向作用没有得到发挥。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视维护人民健康。在此背景下，2016年，深圳市以罗湖区为试点，在罗湖区全力推进以人民健康为中心的医疗卫生服务体系改革的大环境下，探索建立以健康效果为导向的医保支付方式改革，试点“总额管理，结余奖励”医保支付方式改革。将所有签约百姓住院医保发生的总额加上年度市平均增长率打包给罗湖医院集团，年终结算节余部分全部支付给集团。同时，改革规定签约人可自由选择就医机构，签约人在其他医院就医花费的医保费用，社保部门统计后由集团的总额中支付，有效规避了美国HMO（“健康维护组织”简称）长期为人诟病的问题（推诿患者、个人就医负担加重、就医体验差），倒逼集团只能通过优质的医疗卫生服务引导百姓自愿留在社康中心。这种医保支付方式改革极大地激发了健康产出的积极性，促使办医导向回归到预防保健，实现医患、医保三方利益和目标趋同。

“以治病为中心”向“以健康为中心”转变

在医保支付方式改革经济杠杆的作用下，医院集团的利益与居民的健康相挂钩，只有做好预防保健，使居民少生病、少住院、少花钱，医院集团才能够受益，在这种健康导向的激励下，医院集团将工作重点和重心放到疾病预防和健康促进服务上。

首先，教卫融合，让学生身体更健康、心理更健康。拓展社康中心的功能定位，与附近学校建立对口卫生协作关系，逐步托管学校卫生室。罗湖区家庭医生走进校园，协助开展晨检工作。开展宝宝手卫生计划，医院集团主动为学校更新洗手设施，组织集团内各专业的优秀骨干组建百人讲师团，通过讲师团授课，倡导正确洗手方法，培养学生良好的卫生行为习惯，通过创作推广《洗手歌》、开展洗手竞赛等活动，让学生将健康生活知识带回家，引导家长共同养成良好的手卫生习惯，从根源上减少经手传染疾病的发生。开展健康少年行动计划，医院集团聘请营养学、心理卫生学专家加入百人讲师团，开设“健康大讲堂”系列活动，其中包括面向学生的“健康少年学堂”，围绕心理、饮食、护眼、护齿、安全意识等内容开展健康讲座，促进学生健康相关知识、态度、行为的改变，提高学生个人保健技能。面向家长的“家长健康学堂”，围绕家庭的生活习惯、健康意识对学生的影响，针对家长开展讲座，提升家长的健康素养。为助力高考考生和家长顺利应对高考，医院集团邀请全国著名心理学专家为学生和家长提供主题为“调整考试焦虑，伴你考试成功”的专题讲座，帮助大家排解考前焦虑情绪和学习考后挫折应对，同时，讲座还为大家讲解高考期间如何合理安排饮食，网易视频同步直播，共138916人参与。

其次，医卫结合，预防为主、防治结合。罗湖区疾控中心和慢病院选派36名公卫人员驻点社康中心，工作职责由数据收集转变为直接为人们提供健康服务，同时面向全国招聘优秀公卫医师，全面提升公共卫生服务能力。街道、社区的计生专干和网格员培训合格后转型为居民健康促进员（简称“健促员”），编入家庭医生服务团队，开展健康科普和健康促进工作，提升百姓健康素养。为756户老年家庭安装防跌倒扶手、照明装置等，降低跌倒伤害。

再次，医养融合，提升老人生命和生活质量。打破民政办养老、卫生管健康的行政分割格局，养老和医疗服务由一班人马提供。创新养老一体化模式，医院集团选派社康中心优秀医务人员赴日本、澳洲等国家培训，学习专业的养老服务知识与技能，在社康中心原有医疗功能基础上，与养老功能相结合，为老人提供长期托养、短期入住、日间照护、上门服务和家庭病床等多种形式服务，服务内容涵盖治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料和临终期关怀，形成接续性、整合性、全周期的养老服务体系。

此外，集团成立罗湖医养融合培训学校，培养专业的养老管理人员和技术人员，助力养老事业可持续发展。重视老年人退行性疾病的健康筛查干预和指导，集团成立老年性认知障碍医养融合诊疗中心，免费为罗湖辖区60岁以上的老人开展认知障碍筛查，通过AD8量表、Minni-Cog量表评估等多种方式对老人进行老年痴呆风险评估，累计为2.7万名60岁及以上老人提供筛查，其中120余名老人已确诊，并在老年性认知障碍病房接受治疗。同时，集团引进瑞典卡罗琳斯卡医学院邦特·温布拉德教授的老年痴呆治疗团队，合作建立老年性痴呆诊断指南及标本库。

医保支付方式改革的具体成效

第一，预防保健效果初现，居民健康水平提升。辖区居民健康素养水平由2016年的13.57%提高至2018年的35.51%。系列预防保健措施的成效显现：一是传染性疾病发病率降低，聚集性疫情数量明显减少，2018年，罗湖区手足口病发病例数较2017年降低9.97%，占全市病例总数比例由6.41%降至5.75%；二是签约参保人慢性病住院例数2018年出现拐点，呈现下降趋势，2型糖尿病住院例数较2017年下降7.3%，高血压住院例数较2017年下降5.4%；三是2017年和2018年，签约参保人肺部感染类疾病住院例数持续减少。

第二，居民就医负担降低。2018年签约参保人住院总费用较2017年降低0.73%。签约参保人在集团内就医的住院均次费用较集团外平均低35%～46%。

第三，分级诊疗水到渠成。一是居民对住院服务的利用水平降低，签约参保人2018年总住院人次较2017年降低14.7%，年住院率由2017年的18.94%降至16.16%。二是罗湖医院集团基层诊疗量持续提高，居民首诊在基层观念逐渐形成。集团办社康中心基本诊疗量2015年以来持续增长，平均增长率34.22%。三是集团内选择基层就诊的占比逐年提高，集团办社康中心基本诊疗量占集团总诊疗量比值由2014年的21.01%上升至2018年47.91%。

第四，家庭医生服务使用率提高、覆盖面扩大。累计签约医院集团家庭医生52.7万人（占辖区常住人口52.39%），以健康需求为导向，设计基本服务包、个性化服务包和单位整体服务包，满足居民多层次、多元化的健康需求。同时，功能社康站入驻学校、企业、机关事业单位、广深港高铁香港西九龙站、宗教活动场所、特殊地点（拘留所、看守所、戒毒机构等），实现覆盖全社会、全人群、全生命周期的健康服务。