急性脑梗死后出血转化的危险因素

孙凡 刘恒 付慧霄 徐倩倩 卜一 马征 高燕军

(承德医学院附属医院神经内科,河北 承德 067000)

急性脑梗死好发于老年人群，是一种因脑组织内部缺血而引起的神经功能障碍性疾病，具有发病突然、病情进展快及致残致死率高等特点。在急性脑梗死发生后短时间内出现继发性脑出血为急性脑梗死后出血转化，大约8.9%的老年急性脑梗死患者可出现梗死后出血转化〔1〕。梗死灶血管壁损伤、闭塞血管再通、血脑屏障功能障碍等均与急性脑梗死后出血转化的发生有关〔2，3〕。急性脑梗死后出血转化可加重患者病情，影响患者的康复进程，出血量大时还可危及患者的生命。因此，及早预防和积极诊治有利于降低急性脑梗死后出血转化的发生率，改善患者的预后。本研究拟探讨急性脑梗死后出血转化的危险因素，为临床针对性防治措施的制定提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2018年1月的244例急性脑梗死患者为研究对象，其中男139例，女105例，年龄52～77岁，平均(63.17±8.85)岁，体重指数(BMI)为19～27 kg/m2，平均(23.07±2.25)kg/m2，入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分9～22分，平均(14.51±5.08)分；有吸烟史94例，饮酒史102例，高血压史122例，糖尿病史56例，冠心病史48例，心房纤颤史40例。其中34例发生急性脑梗死后出血转化的患者纳入观察组，210例未出现急性脑梗死后出血转化的患者纳入对照组。

1.2纳入和排除标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》〔4〕进行诊断。患者均根据其临床症状、病史、头颅CT或者磁共振成像(MRI)检查结果，明确急性脑梗死的临床诊断。同时参照欧洲脑卒中写作组织(ECASS)有关急性脑梗死后出血转化的诊断标准〔5〕。所有患者急性脑梗死后2 w内复查头颅CT或者MRI，明确是否有急性脑梗死后出血转化。同时排除脑出血、脑血管畸形、脑部肿瘤等其他颅内器质性病变的患者；排除既往有脑卒中病史、颅脑外伤史的患者；排除凝血功能障碍、肝肾衰竭等其他严重内科疾病的患者；排除临床资料不完整，影响统计学分析的患者。

1.3研究方案 由专人负责通过查阅患者的病历资料、电话随访或者门诊随访等方式，收集患者的各项临床资料。包括患者的性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、心房纤颤)、入院NIHSS评分、相关实验室检查结果〔血小板计数(PLT)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐(Scr)、同型半胱氨酸(HCY)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)〕、颅脑影像学表现(是否脑白质疏松、梗死部位、梗死面积)、治疗情况(有无抗血小板聚集治疗、有无降纤治疗、有无抗凝治疗、有无溶栓治疗)。大面积急性脑梗死为梗死灶直径≥3 cm，且受累脑解剖部位≥2个。资料收集完毕后，由专人对资料进行汇总和录入，建立数据库进行统计学处理。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件，计量资料对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 观察组有糖尿病史、心房纤颤史的比例、入院NIHSS评分、FBG、HbA1c、FIB、大面积急性脑梗死的比例均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2Logistic回归分析 有心房纤颤史、FBG高、大面积急性脑梗死、溶栓治疗是急性脑梗死后出血转化的危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 单因素分析

表2 Logistic回归分析

3 讨 论

急性脑梗死后出血转化是急性脑梗死常见的并发症，也是导致急性脑梗死急性期病情恶化的重要原因。临床研究显示，即使是出血量少的无症状性出血转化也可加重脑损伤，不利于患者病情康复〔6〕。急性脑梗死后出血转化的发生机制目前尚不完全明确，可能与梗死灶内血管内皮细胞缺血缺氧而发生功能障碍，血管通透性改变而导致血管内红细胞外渗有关，同时也与闭塞血管再通后发生再灌注损伤及梗死灶周围侧支循环的建立和开放等有关〔7，8〕。目前临床主要通过加强对急性脑梗死后出血转化危险因素的干预来降低其发生率，提高临床治疗效果。

心房纤颤可使心房的附壁血栓脱落，栓子随体循环进入脑血管内而发生脑栓塞。由于心源性栓子的体积较大，常导致脑部血管主干堵塞而发生大面积急性脑梗死。因此，心源性脑栓塞的病情较为危重，发生急性脑梗死后出血转化的风险更大。研究表明〔9〕，有心房纤颤的急性缺血性脑卒中患者发生出血转化的概率显著升高。急性脑梗死患者持续高血糖状态可增加机体糖原的无氧酵解，导致乳酸等酸性代谢产物堆积。酸性的体液环境对各种酶的活性、线粒体的功能有抑制作用，并增加基质金属蛋白酶-9含量。氧自由基等的生成加重梗死灶的损伤，增加出血转化的发生风险〔10〕。大面积急性脑梗死主要见于脑部主要血管的堵塞而导致大范围的脑组织供血供氧中断，进而出现相应的功能障碍。大血管在缺氧环境下更容易出现血管内膜损伤，血管通透性增加，红细胞外渗而发生急性脑梗死后出血转化。同时，由于梗死灶内细胞缺氧肿胀，压迫周围神经组织导致周围小血管因缺血缺氧、血管通透性增加而出现多发点状或者片状的小出血灶〔11〕。文献报道〔12〕，高达36.17%的大面积急性脑梗死患者出现梗死后出血转化。这也提示大面积急性脑梗死病例的出血转化风险很高，临床应高度警惕，慎重使用溶栓等措施，尽量降低出血转化的发生率。溶栓治疗是治疗血栓性疾病的重要方法，可有效恢复栓塞部位的血流灌注，临床常用于急性脑栓塞、急性心肌梗死等疾病的治疗。然而，溶栓治疗也存在一定的出血风险，报道显示〔13〕，16.4%的急性脑梗死患者溶栓治疗后发生出血转化。梗死灶内的血管结构发生缺血缺氧损伤，溶栓的血流再通可因血液外渗而发生出血。另外，梗死灶内的神经细胞缺氧凋亡后可释放大量氧自由基，促使局部发生氧化应激损伤。溶栓后的再灌注损伤可增强氧化应激反应，加重血管基底膜的损伤和增加出血的风险〔14，15〕。因此，在应用溶栓治疗时，应充分权衡利弊，严格掌握溶栓治疗的适应证，以降低急性脑梗死溶栓后出血转化的风险。

综上所述，有心房纤颤史、FBG高、大面积急性脑梗死、溶栓治疗均可增加急性脑梗死后出血转化的风险，临床应充分重视急性脑梗死后出血转化的防治，以改善患者的预后。