无创呼吸机治疗对慢性心力衰竭患者长期生存率的影响

杨桦 杨硕

(银川市第二人民医院，宁夏 银川 750002)

慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病发展过程中造成心脏结构性损伤而出现的一种临床表现，其发病率、死亡率很高，患者常需反复住院〔1〕。低氧血症是CHF典型症状，低氧血症一方面同CHF患者肺气体弥散功能障碍相关，也同睡眠呼吸障碍(SDB)有关〔2〕，CHF通常伴有睡眠障碍性呼吸暂停，SDB可加重心脏负荷而进一步造成心脏功能受损，不利于预后，对正常生活和生存率都会有很大影响〔3〕。CHF患者SDB的发病原因尚不清楚，现行理论认为可能同喉管管壁形态异常及呼吸中枢调节呼吸不稳定相关。CHF患者的低氧症临床治疗以强心、扩血管、吸氧、利尿等手段综合作用为主，多数可迅速缓解，但部分严重患者难以纠正〔4〕。研究指出当动脉血氧饱和度低于90%时，应使用无创呼吸机辅助通气治疗〔5〕。无创呼吸机短期内能显著改善患者临床指标，有效提高血氧量，改善通气血流比值〔6〕。临床上无创呼吸机多用于急性加重期CHF救治，对长期使用的效果报道较少，本研究拟观察长期使用无创呼吸机对CHF患者长期生存率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年6月至2015年6月118例CHF患者随机分为常规治疗组(n=60)和无创呼吸机组(n=58)。常规治疗组男32例，女28例，年龄63～77〔平均(73.5± 3.1)〕岁，冠心病40例，高血压51例。无创呼吸机组男33例，女25例，年龄62～78〔平均(75.6±3.2)〕岁，冠心病37例，高血压45例。纳入标准：①确诊为CHF；②年龄60～80岁；③病情处于稳定期；④原发病为高血压、冠心病的CHF患者。排除标准：①心力衰竭急性期；②患有严重的肺、肝、肾疾病及其他严重疾病。患者均签订知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 常规治疗组给予呋塞米〔速尿片，三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44023242，20 mg/(次·d)〕、地高辛〔上海信宜制药生产，国药准字H31020678，0.125 mg/(次·d)〕、卡托普利片(上海衡山药业有限公司，国药准字H31021353，12.5 mg/次，2次/d)等联合治疗。无创呼吸机组在常规治疗组治疗的基础上增加无创呼吸机治疗，无创呼吸机(凯迪泰FLEXO型)参数设置：吸气相压力(EPAP)4～6 cmH2O，呼气相压力(IPAP)12～20 cmH2O，潮气量(VT)7～10 ml/kg，可根据患者反应进行灵活调节，氧饱和度90%以上。行间断治疗，每次2 h，2次/w，随访期间保持治疗。

1.3观察指标 随访3年，每月记录和统计随访期间的动脉氧分压、心率、呼吸频率、平均动脉压、左室射血分数、再住院发生率、生存情况，定期进行心电图、心脏彩超、胸片等常规检查。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、Kaplan-Meier检验、Cox回归分析。

2 结 果

2.1两组治疗前后心率和动脉氧分压的对比 两组治疗后动脉氧分压较治疗前有显著提升(P<0.05)，心率显著降低(P<0.05)，治疗后无创呼吸机组各指标较常规治疗组变化更明显(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后呼吸频率、平均动脉压和左室射血分数对比 两组治疗后呼吸频率、平均动脉压较治疗前有显著降低(P<0.05)，左室射血分数较治疗前显著升高(P<0.05)，治疗后无创呼吸机组各指标较常规治疗组变化更明显(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后心率和动脉氧分压对比

与治疗前比较：1)P<0.05；与常规治疗组比较：2)P<0.05；下表同

表2 两组治疗前后呼吸频率、平均动脉压和左室射血分数的对比

2.3再住院率及生存率比较 常规治疗组再住院率〔28.0%(14例)〕显著高于无创呼吸机组〔10.3%(6例)，P<0.05〕；常规治疗组平均生存时间为32.7个月，生存率〔86.0%(43例)〕显著低于无创呼吸机组〔平均生存时间为34.3个月，生存率93.1%(54例)，P>0.05〕，见图1。

2.4Cox回归分析 心率和呼吸频率是影响CHF患者3年生存期的独立危险因素。左室射血分数、使用无创呼吸机是影响CHF患者3年生存期的保护因素。见表3。

图1 两组生存曲线

表3 CHF患者3年预后的Cox回归分析

3 讨 论

心力衰竭是由于各种心脏病如心肌病、瓣膜病、血流负荷过重、炎症等导致心脏结构和功能异常所致。心力衰竭发生于各种心脏疾病发展的终末阶段，老年患者病死率在我国高达34%〔7〕，表现为呼吸困难、乏力等。CHF指持续存在的心力衰竭状态，临床表现可稳定，也可迅速恶化。由于CHF患者左心室舒张压和左心房压力升高，导致肺静脉压升高出现肺瘀血造成通气血流比值失调，气体弥散功能障碍使肺氧合功能降低，最终引起低氧血症〔8，9〕。治疗CHF关键在于纠正低氧血症。传统的急救治疗方法是以迅速增加血氧量为目的，采取吸氧，强心、扩充血管、利尿等药物治疗，对于严重低氧血症患者需进行抢救时可使用呼吸机增加通气量〔10〕。无创呼吸机属于非侵入性机械通气模式，克服了传统机械通气模式疗效不够理想的弊端，具有操作便捷、患者临床体验好、并发症少等优势，临床应用效果良好。最新的CHF治疗理论在最初改善短期血流动力学的基础上，转而关注通过抑制神经内分泌系统以降低心脏结构性损伤的进展速率，降低住院率和死亡率〔11〕。因此研究无创呼吸机对CHF治疗的长期效果，探索新的治疗方法有一定的现实意义。

本研究推测是由于定期的无创呼吸机治疗进一步改善和提高患者平均血氧含量。应用无创呼吸机辅助治疗，还可以减少患者肾上腺能的刺激，起到降低血压和心率的作用〔12〕。本研究说明无创呼吸机能进一步改善患者健康状态。研究显示〔13，14〕，无创呼吸机可改善肺内瘀血，增加肺泡内压，缓解肺泡膜水肿，有利于减轻SDB症状；无创呼吸机还能够降低回心血量，一定程度减轻心脏负荷，缓解心衰症状；长期使用无创呼吸机，能使患者长时间地保持血液正常状态，能抑制CHF稳定期的急性病变，降低再入院。

研究显示，在CHF的治疗中，使用无创呼吸机迅速使患者的血氧量恢复至合理范围，纠正低氧血症，无创降低了操作复杂性，可有效缩短住院时间，降低病死率〔15〕。本研究推测可能是间歇性治疗只是短期内缓解了患者低血氧的状态，鉴于CHF发病原因的复杂性，造成心脏受损的病因是多样的，无创呼吸机治疗对缓解CHF症状仅起到一定的迟滞作用，这也从降低再入院率方面得到了验证，但机械通气疗法不能根本改变CHF患者心脏受损的病程发展。本研究中可能是因为心率和呼吸频率与慢性心力衰竭的分级有关，从而影响患者的生活质量。

综上，无创呼吸机治疗CHF能显著降低再入院率，左室射血分数、使用无创呼吸机是影响慢性心衰患者长期生存的保护因素。