增强型体外反搏联合曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭病人心功能的影响

心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，占全世界死亡总数的30%。心力衰竭是心血管疾病进展的最终归宿，且心力衰竭5年的死亡率超过50%，超过许多癌症的死亡率。不管是发展中国家，还是发达国家，都将面临不断增长的心力衰竭患病率问题，预计到2030年，心力衰竭患病率将增加25%[1]。这给社会及家庭都将带来了沉重的负担，因此，预防和治疗心力衰竭是目前当务之急。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种通过对肢体序贯加压，进而增加舒张压和冠状动脉灌注的无创治疗方法，现广泛应用于冠心病心绞痛的治疗中，且国际EECP治疗病人登记系统报告显示：EECP治疗可减少严重左心室功能不全病人的心绞痛发作次数[2]，疗效得以认可，但目前EECP应用于冠心病慢性心力衰竭的报道较少。本研究对冠心病慢性心力衰竭的病人，在常规治疗基础上加用EECP联合曲美他嗪治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选标准：符合中华医学会心血管病分会制定的冠心病及慢性心力衰竭诊断标准[3]，按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，入选心功能Ⅱ～Ⅲ级病人；左室射血分数(LVEF)35%～45%；能坚持服药及行EECP治疗，并签署知情同意书。排除标准：心脏瓣膜疾病；严重主动脉瓣关闭不全；血压过高且控制不良，收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥110 mmHg；出血性疾病；影响治疗的心律失常：频发室性期前收缩及频发房性期前收缩(≥10次/min)、心房颤动、窦性心动过速等；严重肝肾功能不全；2周内股动脉穿刺病史、夹层动脉瘤、下肢静脉血栓或肺栓塞。

电解烟气脱硫采用“双氧水脱硫塔-高效湿式电除尘器”的工艺流程。包含：吸收塔、循环泵、双氧水储槽、药剂计量添加泵、稀硫酸储槽等。尾气由脱硫塔底部进入，经喷淋和填料吸收，与双氧水溶液充分接触和反应，生成稀硫酸。脱硫处理后的烟气经除雾沫后，由塔上部排出。为控制烟气拖尾和进一步降低尾气中的污染物浓度，脱硫烟气经脱硫塔后再串联进入湿式电除尘器后达标排放。工艺流程如图1 所示。

国家教育发展“十三五”规划中，教育被放在了优先发展的战略地位。作为高等教育的重要组成部分，职业教育的目标是围绕国家经济发展为其提供高素质的劳动者和技术技能型人才,要实现这个目标，职业院校不仅仅要教授学生基本的专业技术知识，更要培养学生具备相应的综合能力。

1.2 临床资料 选取2014年6月—2016年7月在我院心内科住院治疗的冠心病心力衰竭病人120例，按随机数字表法随机分为对照组和治疗组，各60例。对照组：男41例，女19例；年龄(68.3±8.7)岁；NYHA心功能分级Ⅲ级39例，Ⅱ级21例；既往史高血压32例，糖尿病17例。治疗组：男37例，女23例；年龄(69.0±8.1)岁；Ⅲ级36例，Ⅱ级24例；既往史高血压35例，糖尿病15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

跟圆肩梅瓶相比起来，直肩的梅瓶样式更为挺立，修长，给人以精神抖擞的感受。而圆肩则相对来说更为厚重和圆畅一些。瓶身上是经典的宋代时期耀州窑的刻花工艺，刀口较深，线条较圆满。瓶身上的图案是相互缠枝的花，每一朵之间紧密相连。从图案的布局上我们可以看出工匠们娴熟的技艺。一件作品是工匠手下的婴孩，从这件梅瓶的身上我们也能解读出宋代工匠的艺术造诣。过去由于交通不便再加上地理位置的原因，南北方的生活方式和审美习惯十分不同。北方人性格粗犷，豪放，洒脱，自然对粗犷的器物情有独钟，这种审美偏好折射在器物之上时，也就成就了器物的粗犷的外表。

神经内分泌的过度激活和心室重构是心力衰竭的经典发病机制，心室重构和心肌纤维化曾被认为是心力衰竭主要病理生理改变。随着在分子生物学水平的进一步研究，发现心力衰竭时，心肌细胞葡萄糖、脂肪酸、乳酸、氨基酸等物质代谢紊乱引起心脏能量代谢途径改变，心肌细胞能量供给不足，导致心肌收缩功能不全和左室重构进展，因此心肌代谢重构在心力衰竭的发生发展中起着重要作用[4]。

1.4 观察指标 两组在治疗前后分别检测NYHA分级、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、LVEF、6 min步行距离(6MWT)。

2 结 果

2.2 两组6WMT及NT-proBNP指标变化 两组治疗前，6WMT及NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组6WMT与治疗前比较均明显延长(P<0.05)，NT-proBNP值较治疗前显著下降(P<0.05)；且治疗组与对照组相比，6WMT距离显著延长，NT-proBNP下降幅度显著，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2 。

1.3 治疗方法 两组均依照冠心病及慢性心力衰竭治疗指南进行治疗。对照组视病情使用抗血小板药物、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂及硝酸酯类等常规药物治疗[3]。在对照组药物治疗基础上，治疗组加用EECP及曲美他嗪治疗。EECP治疗每月12次，每次40 min，共3个月。两组疗程均为3个月。

表1 两组心功能相关彩超指标比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.1 两组心功能相关心脏彩超指标比较 治疗前，两组LVEDD、LVESD及LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后随访结果显示，两组各指标与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组LVEDD降至(48.38±4.00)mm，LVESD降至(33.07±4.52)mm，与对照组相比显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组LVEF升高比对照组明显(P<0.05)。详见表1 。

2.3 两组临床疗效比较 治疗组EECP联合曲美他嗪治疗3个月后，NYHA分级显著改善，NYHA分级提高了1～2级共56例，总有效率与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组6WMT及NT-proBNP指标比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

表3 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=6.855，P<0.05

3 讨 论

曲美他嗪是作用于心肌代谢的药物，能抑制长链3-酮酰基辅酶A硫解酶(3-KAT)的活性，使心肌能量由脂肪酸氧化提供，转化到葡萄糖氧化供给，从而优化心肌能量代谢，为受损的心肌提供更多的ATP，利于心肌细胞的功能恢复[5]。在缺血性心力衰竭常规药物治疗的基础上加用曲美他嗪，随访6个月后，发现症状有改善，左室体积和功能均得到改善，并且减少了因心力衰竭恶化而再次入院次数[6]。曲美他嗪治疗缺血和非缺血型心力衰竭病人，结果发现病人心脏能量代谢得以改善，且改善了运动耐力、NYHA心功能分级和生活质量[7]。

1.5 疗效评定标准 两组病人NYHA分级提高2级以上为显效；提高1级为有效；无变化则视为无效。

心力衰竭是由于心脏排血量不足以维持机体代谢需求而引起的一组综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段，并严重影响病人的生活质量及预期寿命，因此心力衰竭的防治及预后改善问题一直是研究的热点。

理论上，存在内控缺陷的企业更有可能在其财务报表中出现重大错报，注册会计师将面临更高的审计风险，为了降低风险只有通过实施更多的审计程序降低检查风险，成本将增加，审计定价也将更高。由此，提出假设一：H1：审计定价与企业内控缺陷之间存在正相关关系。

EECP是一种非侵入性、非药物的治疗方法，近期一项Meta分析证实EECP可以显著提高冠状动脉疾病病人的心肌血流灌注[8]，其治疗冠心病心绞痛的疗效确切，且已经被美国食品和药物管理局(FDA)认可应用于稳定型或不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、急性心肌梗死及心源性休克的病人治疗中[9]。在2013年的欧洲心脏病学会制定的稳定型冠状动脉疾病管理指南中，EECP作为Ⅱa类推荐被写入顽固性心绞痛治疗方案中[10]。

另外，有研究还发现，EECP可以通过改变主动脉压力反射，降低中心动脉压、主动脉压，使全身血管阻力下降20%～30%，从而减少心肌氧耗量，减少左室能量消耗及降低左室后负荷，改善心脏功能[11-12]。一项EECP治疗慢性心力衰竭的随机临床研究发现，慢性心力衰竭病人经EECP治疗后，6MWT显著延长，更有力地说明了EECP能改善心功能的作用[13]。因此EECP不仅可以应用于冠心病心绞痛病人治疗中，还可以治疗冠心病合并慢性心力衰竭病人，以减少心力衰竭症状的发生。但是EECP尚不能改善心力衰竭病人的预后[14]。

在地方，倡导儒学教育与传授、诵读儒家经传最有力者，当属范宣、范宁。在范宣隐居讲学中，居江州之半的豫章郡中“讽诵之声，有若齐、鲁”[2](P2360)。太元年间，范宁为豫章太守时，“在郡立乡校，教授恒数百人。由是江州人士并好经学，化二范之风也”[2](P2360)。由于他俩极力倡导儒学,试图振兴有别于魏晋玄学化经学的传统经学，使玄学风气没能在江州盛行，儒学及其儒家经传的传播，则在东晋时的江州地区进入了一个新的时期——上承汉末经学而下启南朝儒学。

本研究采用EECP联合曲美他嗪治疗冠心病慢性心力衰竭病人，随访3个月后发现，治疗组的LVEDD、LVESD及NT-proBNP水平较对照组显著下降(P<0.05)，且与对照组相比，LVEF值及6WMT步行距离显著升高(P<0.05)，心功能NYHA较对照组亦改善明显(P<0.05)。表明EECP联合曲美他嗪治疗冠心病慢性心力衰竭，在改善心肌血流灌注、减少心肌氧耗及减轻心脏后负荷的同时，还可以优化心肌能量代谢，增强心肌收缩力[5]，提高左心功能，显著改善心力衰竭症状，这为冠心病慢性心力衰竭病人的治疗提供了有效的选择方案。