预后营养因子PNI对老年髋部骨折预后的预测价值

胡天野，任少君，林道超

(树兰杭州医院骨科，浙江 杭州 310006)

随着社会老龄化的加剧，老年人的健康状态越来越引起社会的关注。髋部骨折是老年人最常见的骨折类型，其术后并发症多，预后较差，致死率高，严重影响生活质量和寿命，在临床上常常被称作“人生的最后一次骨折”[1-3]。据文献报道，术后1年致死率高达14%～36%[4-7]。如何改善髋部骨折的预后情况，提高老年人的生活质量，降低其死亡率，是骨科医生面临的巨大挑战。髋部骨折的预后情况和多种临床因素有关，包括患者年龄、性别、基础疾病、营养状态等[7-8]。营养不良在老年人中较为常见，据文献报道，40%～60%的老年髋部骨折患者都伴随着一定程度的营养不良[9-10]。营养不良可引起手术切口感染、住院时间延长、心肺功能减退、甚至死亡等并发症。患者术前营养状态的储备对于骨科手术的预后有着重要意义。患者的营养状态可通过较多临床指标反映，如血清白蛋白水平、体重指数、皮下脂肪厚度等。其中，多篇文献报道血清白蛋白水平和淋巴细胞计数与老年人髋部骨折预后相关[11-12]。预后营养因子(prognostic nutritional index，PNI)最早由Onodera提出，由血清白蛋白水平和淋巴细胞计数这两项指标计算得出，用来评估手术患者术前营养免疫状态和手术风险[13]。PNI与髋部骨折患者术后预后情况是否存在相关性，目前尚不明确。本研究目的在于讨论PNI值对于老年人髋部骨折术后预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析了自2016年1月至2019年1月于树兰杭州医院就诊并行手术治疗的156例髋部骨折患者的临床资料。排除标准包括：术前3个月内有输血、输白蛋白或其他血制品病史；多发伤骨折患者；病理性骨折患者。通过本院电子病历系统回顾性的收集髋部骨折患者资料，包括患者年龄、性别、手术方式、术后住院时间、术前1周患者血清白蛋白浓度、外周血淋巴细胞数等。

1.2 PNI PNI的计算公式为PNI=10×外周血白蛋白(g·dL-1)+0.005×外周血淋巴细胞计数(mm3)。其中外周血淋巴细胞和外周血白蛋白均为术前1周内采集。

1.3 接受者操作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲线 采用1年存活作为终点，ROC曲线确定PNI的最佳切点，将研究对象分为PNI高、低两组。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。用χ2检验分析研究对象各临床及病理特点和PNI值高低是否具有统计学意义；用Kaplan-Meier和Log-Rank检验做生存分析，比较PNI高、低两组间的生存差异；用Cox比例风险模型来做多因素分析，研究独立预后因素；用t检验分析死亡组与存活组组间切口感染与非感染组组间白蛋白浓度、淋巴细胞计数差异。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 ROC曲线结果 PNI 66.1～29.5，平均43.8。在PNI为40时，预测值最佳(敏感性为0.780；特异性为0.380，见图1)。因此，该值被用作切点，将受试者按低PNI(PNI<40)和高PNI(PNI≥40)分为两个组。

图1 老年髋部骨折患者PNI值的ROC曲线

2.2 临床病例特点 156例老年髋部骨折患者纳入研究，其中男66例，女90例；年龄60～95岁，平均年龄(75.8±8.8)岁。伴有基础疾病(高血压和/或糖尿病和/或心脏疾病)65例，无基础疾病91例。住院时间6～28 d，平均(10.7±4.0)d。发生切口感染7例，无切口感染149例。156例患者中行内固定治疗者138例，关节置换18例。截止1年随访终点，156例患者中死亡13例，存活143例。

2.3 术前PNI值与患者临床特点的关系 根据ROC曲线将PNI的界定值定为40，将156例老年髋部骨折患者分为PNI高组和PNI低组，其中PNI低组40例，PNI高组116例。用χ2检验进行统计学分析，患者各临床特点与PNI值之间的关系见表1。结果显示，患者年龄、术后住院时间、1年生存率与PNI值的关系具有统计学意义(P<0.05)。其余临床特点诸如性别、是否伴有基础疾病、术前贫血状态等与PNI值之间均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 临床特点与PNI值之间的关系

2.4 生存分析 用Kaplan-Meier法和Log-Rank法进行统计学分析，结果显示，老年髋部骨折患者术前PNI值高组术后1年生存率较好，PNI低组1年生存率较差，差异具有统计学意义(P<0.05，见图2)。

图2 老年髋部骨折患者术后1年生存函数

2.5 单因素及多因素分析 单因素分析提示年龄、PNI值、术前白蛋白浓度、术前淋巴细胞计数为老年髋部骨折的预后因素(P<0.05)，多因素分析显示年龄、PNI值为独立预后因素(P<0.05，见表2)。

2.6 血清白蛋白浓度、淋巴细胞计数差异 用t检验分析患者死亡组与存活组中血清白蛋白浓度、淋巴细胞计数差异，切口感染与血清白蛋白浓度、淋巴细胞计数差异。结果提示死亡组和存活组间术前血清白蛋白浓度、淋巴细胞计数差异均有统计学意义(P<0.05)；切口感染组与未感染组间白蛋白浓度差异具有统计学意义(P<0.05)，淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05，见表3～4)。

表2 单因素及多因素分析

表3 死亡组及存活组间血清白蛋白浓度和血清淋巴细胞计数差异

表4 切口感染组与未感染组间血清白蛋白浓度和血清淋巴细胞计数差异

3 讨 论

随着社会老龄化的加剧，老龄人口的健康状况越来越受到医生的关注。髋部骨折在老年人骨折中发病率最高，中国60岁以上老年人髋部骨折发生率高达30%[1-3]。非手术治疗要求高龄患者长期卧床，其并发症发生率较高，因此对于老年髋部骨折患者首选手术治疗已成共识。但由于老年人身体机能退化，基础疾病较多，营养不良发生率较高，围术期易发生肺部感染等原因，其髋部骨折术后预后较差，1年死亡率较高。因此，如何改善老年人髋部骨折的预后，降低其1年死亡率，具有十分重要的意义。

老年髋部骨折的预后与多种因素有关，围术期营养状态便是其中之一。Velanovich报道[14]了520例外科手术患者，其中60岁及以上的患者营养不良比例为17.4%，老年人营养不良发生率明显更高。营养不良不仅会降低患者免疫能力，增加患者感染率，导致切口延迟愈合，增加患者围术期风险，甚至还会影响后期患者恢复锻炼，阻碍患者康复。

患者的营养状态可通过较多临床指标反映，如血清白蛋白、体重指数、皮下脂肪厚度等。血清白蛋白的检测较为规范，因此，不少研究将其作为判断预后的因素之一。另有文献报道，血清白蛋白浓度和淋巴细胞计数都是判断老年人髋部骨折的预后因素，在本研究中发现，存活组和死亡组的白蛋白浓度和淋巴细胞计数差异均有统计学意义。

PNI由白蛋白和淋巴计数计算得出，是一项反映机体炎性状态的指标[15]。众所周知，在机体氧自由基的清除过程中，白蛋白扮演了非常重要的角色[16-17]。另一方面，系统炎性状态异常也在营养不良的发生过程中发挥了积极作用，最终导致恶性疾病的发展[18]。因此，PNI指标下降在一定程度上也可认为是机体免疫功能下降。国外研究报道PNI与恶性肿瘤，特别是消化道肿瘤的预后显著相关。Migita报道[19]PNI为胃癌患者的独立预后因素，且与患者术后并发症的发生显著相关。Ikeya等[20]报道PNI同样为无法手术而接受姑息化疗的结直肠癌患者的一项独立预后因素，PNI值高的患者预后生存时间显著长于PNI低的患者。

本研究中老年人髋部骨折患者的PNI同样具有判断预后的价值。从结果中可以看到，PNI与患者年龄相关，年龄较大的患者其PNI值较低。术后住院时间也与预后营养因子PNI相关，PNI值较高的患者术后并发症少，住院时间短。在生存分析中，预后营养因子PNI高组1年存活率明显高于低组(P<0.05)。在单因素及多因素分析中，PNI值、年龄为老年人髋部骨折独立预后因素，血清白蛋白浓度、淋巴细胞计数、性别、伴随疾病、手术方式并非其独立预后因素。本次研究属于回顾性研究，因此仍需做大样本的前瞻性随机对照试验，研究PNI对老年人髋部骨折的预后价值，提出对临床有建设意义的指导意见。

综上所述，PNI可作为一项针对老年人髋部骨折的新型预后指标，其数值方便计算，检验科学可靠，并且与老年人髋部骨折有着较强的相关性，建议临床医师常规做PNI的相关术前检查。