腹腔镜复位手术治疗小儿肠套叠的效果及对患儿机体应激反应、血清NO的影响

刘虹辰

[摘要] 目的 探讨腹腔镜复位手术治疗小儿肠套叠的效果及对患儿机体应激反应、血清一氧化氮（NO）水平及术后恢复的影响。 方法 选取我院自2016年1月～2018年1月收治的小儿肠套叠患儿68例为观察对象，按照手术方式分为对照组31例和研究组37例，对照组采用传统开腹手术治疗，研究组采用腹腔镜复位手术治疗，对比两组术中及术后指标、应激反应、并发症、复发率。 结果 两组复位成功率差异不明显（P>0.05），研究组手术时间、恢复饮食时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）;术后12 h研究组血清NO、IL-6、CRP、TNF-α低于对照组（P<0.05）;两组并发症发生率差异不明显（16.22% vs 25.81%，P>0.05）;两组复发率差异不明显（5.40% vs 9.68%，P>0.05）。 结论 腹腔镜复位手术治疗小儿肠套叠疗效确切，相对于传统开腹手术其手术时间更短，手术应激较小，术后恢复更快，具有较高应用价值。

[关键词] 小儿肠套叠;腹腔镜复位手术;开腹手术;应激反应

[中图分类号] R726.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）19-0061-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic reduction surgery on intussusception in children and its effects on children patients' body stress response， serum nitric oxide（NO） levels and postoperative recovery. Methods 68 children patients with pediatric intussusception who were admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the observation subjects. According to the surgical method， the patients were assigned to the control group of 31 cases and the study group of 37 cases. The control group was given traditional open surgery for treatment. The study group was given laparoscopic reduction surgery for treatment. The intraoperative and postoperative indices， stress response， complications， and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of reduction between the two groups（P>0.05）. The surgery time， eating and drinking recovery time and length of stay in the study group were shorter than those in the control group（P<0.05）; serum NO， IL-6， CRP and TNF-α in the study group were lower than those in the control group at 12 h after surgery（P<0.05）; there was no significant difference in the incidence rate of complications between the study group and the control group（16.22% vs 25.81%， P>0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate between the study group and the control group（5.40% vs 9.68%， P>0.05）. Conclusion Laparoscopic reduction surgery is effective in the treatment of pediatric intussusception. Compared with traditional open laparotomy， the surgery time is shorter， the surgical stress is less， the postoperative recovery is faster， and it has a higher application value.

[Key words] Intussusception in children; Laparoscopic reduction surgery; Open laparotomy; Stress response

小兒肠套叠是儿科常见疾病，是导致小儿肠梗阻的重要原因。小儿肠套叠主要发生于2岁以内儿童，约占80%，随着年龄增长发病率逐渐降低[1-2]。小儿肠套叠发病机制尚不明确，临床普遍认为由于小儿回盲部较游离，肠功能失调、肠异常蠕动引起，或与小儿机体免疫功能低下、病毒感染、饮食习惯等有关[3-5]。小儿肠套叠临床症状表现有呕吐、腹部疼痛、便血/脱水、腹部包块等，若不及时治疗，可继发多功能障碍、肠坏死、肠狭窄、中毒性脑病等多种严重并发症[6]。小儿肠套叠首选非手术治疗，但仍有少数患儿需进行手术复位。随着腹腔镜技术的发展，其在儿科中逐渐得到推广应用。相对于传统开腹手术，腹腔镜复位手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势。手术创伤是常见的应激源，腹腔镜手术与传统开腹手术均可对机体造成一定创伤[7]。本研究将腹腔镜复位手术与传统开腹复位手术进行比较，探讨其治疗小儿肠套叠的临床价值及对患儿机体应激反应、血清NO的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2016年1月～2018年1月收治的小儿肠套叠患儿68例为观察对象，纳入标准：（1）超声检查、空气灌肠证实为肠套叠;（2）发病时间<48 h;（3）年龄<2岁;（4）需急诊手术;（5）家属签署同意书。排除标准：（1）心电图异常者;（2）合并肝肾功能障碍者;（3）继发肠坏死、肠绞窄等并发症者;（4）凝血功能障碍者。按照手术方式分为对照组31例和研究组37例，两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组  行传统开腹手术，全身麻醉，于上腹部皮纹作切口，逐层切开，找到肠套叠头端并拖出，挤压复位，闭腹，术毕。

1.2.2 研究组  行腹腔镜复位手术，常规置胃管，全身麻醉，患儿取平卧位，腰部垫高。常规建立气腹，压力8 mmHg，于患儿脐下缘切开1 cm，置入5 mm Trocar作为观察孔;于左侧腹直肌外缘上作切口，并置入5 mm Trocar作为操作孔1，再于左侧腹直肌外缘下作切口并置入5 mm Trocar作为操作孔2。使用肠钳找到套叠头部远端，使用两把抓钳交替挤压牵拉套叠近端小肠或阑尾使其复位，复位满意后观察肠套叠邻近肠管是否存在占位、穿孔、坏死、畸形或梅克尔憩室等。若出现继发肠套叠应拖出脐部切口进行处理复位。处理完全后，撤出器械，闭合切口。术毕两组患儿均行抗感染、视情况补充白蛋白等处理。

1.3 评价标准

（1）对比两组术中及术后情况：包括复位情况、手术时间、恢复饮食时间、住院时间;术后复位成功：术后患儿腹肌软，腹部B超显示包块消失，患儿无哭闹，肛门有排气、排便。（2）应激反应：分别于术前、术后12 h采集患儿静脉血3 mL，离心，取上清液，待测。使用硝酸还原酶法测定血清一氧化氮（NO），采用酶联免疫吸附法测定白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（3）记录两组术中及术后并发症。（4）术后随访6个月，观察复发情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后情况比较

两组复位成功率比较差异不明显（P>0.05），研究组手术时间、恢复饮食时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组血清NO、IL-6、CRP、TNF-α水平比较

术后12 h两组血清NO、IL-6、CRP、TNF-α水平均升高，但研究组升高幅度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组并发症比较

两组并发症发生率比较差异不明显（P>0.05），见表4。

2.4 两组复发情况比较

两组复发率比较差异不明显（P>0.05），见表5。

3讨论

肠套叠指的是部分肠管及肠系膜套入相连肠腔内的一种急腹症，肠套叠所致的肠梗阻占所有肠梗阻的15%～20%[8]。小儿肠套叠可分为原发性、继发性两种，其中原发性肠套叠较为多见。肠套叠发生后，套叠肠管压迫时间超过24 h，可引起肠管血液循环障碍，导致肠坏死，因此，小儿肠套叠需及时复位。小儿肠套叠首选非手术治疗方法，其中空气灌肠治疗是常用方法，复位成功率可达80%～90%，但仍有部分患儿复位失败，需通过外科手术方法复位[9]。既往主要采用传统腹部手术方法治疗肠套叠，随着腹腔镜技术发展，近年来腹腔镜手术复位逐渐应用于小儿肠套叠治疗中，但其疗效及安全性仍存争议。

腹腔镜手术复位具有切口小、创伤小的优势，在复位操作中，本研究先找到套叠肠管，再使用抓钳交替挤压牵拉复位，绝大多数可轻松成功复位，少数患儿套叠肠管阻力较大，复位困难，可先使用抓钳夹住套叠肠管远端，挤压套叠头部加快复位，在复位过程中，还可通过牵拉小肠、阑尾辅助复位。若手术过程中长时间无法复位或出现严重肠穿孔，应及时中转开腹手术复位。本研究中，研究组复位成功率为94.59%，1例患儿因小肠穿孔转开腹手术复位，另1例患儿因复位时间过长仍不成功中转开腹，对照组全部复位成功。与传统开腹手术患儿比较，腹腔镜复位手术患儿手术时间、术后恢复饮食时间及住院时间均明显缩短。表明，相对传统开腹手术而言，腹腔镜复位手术治疗小儿肠套叠具有手术时间短、术后恢复快的优势，该研究结果基本与既往文献[10]报道一致。

应激反应是机体受到外界环境刺激后产生的非特异性生理反应。手术创伤属于一种外界刺激，其引起的应激反应主要表现为炎症反应，腹部手术可通过交感-肾上腺髓质系统、单核-巨噬细胞系统等途径，激活多种细胞因子，同时在腹膜受损后，可释放大量TNF-α，并引起炎症连锁反应，产生大量CRP、IL-6等炎症因子[11]。在术后应激反应期，炎症因子的表达水平与手术创伤程度呈正相关。NO主要由原生型NO合酶（cNOS）催化L-精氨酸生成，正常情況下NO合成释放较少，在损伤应激状态下，NO可大量生成，同时TNF-α，IL-6可刺激cNOS大量产生，并增加NO释放[12]。相关研究[13]显示，行腹腔镜手术治疗的膀胱输尿管返流患儿血清IL-6、CRP、IL-8、TNF-α水平均比术前升高，但升高幅度比开放手术患儿较小。本研究显示，术后12 h两组肠套叠患儿血清NO、CRP、IL-6、TNF-α水平均比术前显著上升，而研究组上升幅度较小，各指标均低于对照组。李志雄等[14]报道腹腔镜手术、开腹手术治疗小儿难复性肠套叠患儿均出现术后CRP、IL-6及TNF-α比术前升高，其中开腹手术患儿升高更明显，差异有显著性。本研究结果与之基本相符。提示腹腔镜手术治疗小儿肠套叠对血清炎症因子的影响较小。分析原因可能为腹腔镜复位手术造成的创伤相对开腹手术更小，对患儿生理功能干扰较小，因而应激反应较轻，表现为炎症指标变化幅度较小。小儿肠套叠手术术中及术后可出现小肠穿孔、浆膜撕裂、升结肠破裂、肠梗阻、感染等多种并发症， 腹腔镜复位手术还可出现皮下气肿并发症。本研究结果显示，两组并发症发生率差异不明显，表明腹腔镜复位手术与传统开腹手术安全性相当。需注意的是，小肠穿孔、浆膜撕裂、升结肠破裂、切口疝均由手术操作不当或手术器械选择不当所致，临床上操作时应加以注意，尤其是腹腔镜手术复位缺乏直接手触感、立体感，操作需更加谨慎[15]。部分肠套叠患儿术后可出现复发，一旦再出现肠套叠，可优先选择非手术治疗，尽可能避免二次手术。由于本研究样本量小，今后仍需更大样本量进行验证，以期获得更有价值的结果。

综上所述，腹腔镜复位手术治疗小儿肠套叠疗效确切，相对于传统开腹手术其手术时间更短，手术应激较小，术后恢复更快，具有较高应用价值。

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（收稿日期：2019-03-14）