烟囱植入、体外开窗及直接封堵法处理斯坦福B型胸主动脉夹层腔内修复术中累及弓上第3分支动脉19例

张艮龙，于智勇，赵得银，许程伟

作者单位：宿州市立医院普外科，安徽 宿州 234000

随着血管腔内治疗技术逐渐发展［1］，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已首选成为治疗斯坦福（Stanford）B型胸主动脉夹层的方法，然而，当B型主动脉夹层撕裂累及到弓部时，由于主动脉弓结构复杂、弯曲度大、血流速度快、血流对弓壁的剪切力强等特性［2］，以及弓上分支血管负责脑部和上肢等重要区域的血供的原因，处理起来比较棘手。当夹层撕裂累及主动脉弓上第3分支动脉时，不可避免会覆盖主动脉弓壁，那样弓上第3分支动脉开口，甚至弓上第2分支动脉开口均被封堵，而致头臂血流断供。目前，在腔内支架修复中，已基本认同近侧锚定区需要选择正常的血管壁。因此既保证足够的健康锚定区，同时兼顾分支血管的血供，就需要对弓上第3分支血管做相应处理。目前对左锁骨下动脉是否开通及开通方法等说法不一［3-4］，开通弓上分支常用的方法有TEVAR上杂交旁路血管及血管转位技术或联合腔内烟囱、开窗、分支支架、“三明治”技术。本研究旨在探讨斯坦福B型胸主动脉夹层行TEVAR术中，支架于Z1、Z2锚定时［5］，弓上第3分支血管腔内的三种处理方法及其治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年9月至2018年5月宿州市立医院收治的斯坦福（Stanford）B型胸主动脉夹层病人19例，均经临床和影像学诊断为胸主动脉夹层撕裂累及弓上第3分支动脉（左锁骨下动脉）（图1A）和（或）锚定区不足（夹层近侧破口距弓上第3分支动脉开口距离＜15 mm）。其中男18例，女1例，年龄范围为33～76岁，年龄（53.58±12.86）岁。初始症状以急性胸背部剧烈疼痛13例，头晕1例，胸闷1例，上腹部疼痛2例，外伤后全身疼痛2例。发病时间0.5h～10 d不等。既往有不同程度的原发性高血压18例（94.73%）。合并冠心病1例、2型糖尿病1例、脑供血不足1例、脑梗死1例，同时合并脑梗死、脑萎缩、肺炎、糖尿病、糖尿病肾病、冠心病1例。19例中瓣膜关闭不全1例，心脏增大、心包积液1例，心影增大和主动脉影增宽1例，ST-T段改变5例。术前存在左侧桡动脉搏动减弱2例。所有病人均诊断为急性胸主动脉夹层，明确诊断后给予止痛［6］、控制心率、控制血压，待病情稳定后行TEVAR治疗，无急诊手术病人。同时采用心电监护、镇咳通便、心理疏导等对症治疗。病人或其近亲属签署了知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2检查方法术前行胸部和腹部增强CT或CT血管造影（CTA）检查。CTA扫描范围从头部和颈部的重要动脉开始至股动脉起始段。采用数字减影血管造影（DSA）进行术中胸主动脉检查。

1.3评估方法术前评估依据动脉彩色多普勒超声、增强CT及CTA检查主动脉内膜破口的位置与数量，与弓上第3分支动脉开口距离，主动脉假腔撕裂长度和广度，弓降交界角度锐利情况，弓上分支变异，真假管腔大小，重要的头臂血管与主动脉撕裂之间的关系、脑优势供应侧椎动脉情况，重要内脏供应血管受撕裂影响情况、手术入路血管情况及重要头臂血管有无严重迂曲、狭窄或钙化；确定近侧锚定区位置并测量其直径，测量左锁骨下动脉直径［7］。术中依据升主动脉DSA造影，再次做如上评估，最后确定支架大小、释放位置、重建弓上第3分支动脉与否、重建方式；并动态观察病变血管血流情况。

1.4手术操作手术根据病人基本情况选择气管插管全身麻醉18例，局部麻醉1例。根据术前评估髂动脉血管，选择远端假腔未累及髂动脉（无狭窄及阻塞）侧切开皮肤暴露右侧或左侧股动脉，穿刺股动脉，置入5F导管鞘。在泥鳅导丝引导下，将5F猪尾导管插到升主动脉，于病人头位倾斜40～60°行主动脉DSA造影，留置导管并作术中进一步评估。（1）体外开窗：根据锚定位置和弓上第3分支动脉的开口位置与大小，在术前对覆膜支架近端进行开窗，然后回收入输送系统，到达预定位置后释放移植物，使开窗部位对准左锁骨下动脉。（2）烟囱技术：经左侧肱动脉穿刺，并置入6F导管鞘，泥鳅导丝进入升主动脉；导入猪尾管经左肱动脉-弓上第3分支至升主动脉，撤换泥鳅导丝，置入1条硬导丝至左心室（图1B），沿硬导丝植入1枚烟囱支架（8～10 mm×60 mm）至主动脉弓处；撤换股动脉处泥鳅导丝为超硬导丝，然后切开股动脉，沿超硬导丝置入覆膜支架至主动脉弓；在透视下，将支架膜部前端标记调整至与弓上第3分支内缘（近左颈总动脉侧）对齐；并调整烟囱支架前端超出主动脉腔内支架覆膜部1 cm，先后释放覆膜支架和烟囱支架；经猪尾导管再次造影（图1C），并对比成像；确认支架位置适当、支架及血管通畅、内膜缺口被覆盖，无内漏后，撤除各导丝和导管，缝合股血管切口，缝合皮下组织及皮肤，送返ICU或病房监护。直接封盖简化上述操作。术中带膜支架系统至主动脉弓所确定的锚定区位置时全身麻醉病人术中待收缩压控制在90 mm Hg以下，局麻病人镇静镇痛后在X线下释放支架。

1.5术后治疗及随访术后病人长期降压、调脂等治疗，“烟囱”病人术后静脉滴注低分子肝素（5 000U/d）1周，口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3个月，防止烟囱支架内血栓形成并动态监测凝血功能。通过电话随访和（或）门诊就诊，所有病人随访2～24（16.47±8.16）个月。病人于出院后第1、3、6个月，第1、2年，CTA血管造影检查覆膜支架和烟囱支架位置，观察主动脉真腔开放和假腔闭合状况，以及弓上第3分支动脉的通畅状况；症状包括有否截瘫、眩晕、左侧肌肉力量、桡动脉搏动、胸痛情况。

2 结果

2.1术前评估根据术前颈部彩超、胸腹部增强CT、CTA并术中DSA检查，19例病人均确诊为斯坦福B型胸主动脉夹层。夹层近侧破口距弓上第3分支动脉开口距离＜15 mm者2例；夹层逆撕至弓上第3分支动脉根部17例，其中，夹层逆撕至累及弓上第2分支1例；夹层血肿压迫弓上第3分支动脉明显并致其狭窄9例；弓降部走行陡峭6例。左椎动脉直径明显大于右侧11例，6例两者相若；右侧椎动脉优势2例，且其中1例存在左椎动脉独立开口于弓上第3分支近侧主动脉弓处；弓上第3分支动脉及椎动脉钙化斑块狭窄者5例。

2.2手术结果及弓上3分支处置方法19例病人TEVAR手术胸主动脉覆膜支架植入成功。所有病人术后血管造影显示：胸主动脉内膜缺口被覆盖，假腔消失。本组病例按照国际惯例主动脉锚定区［1］Z1 1例、Z2 18例。根据术前左侧头臂血管血供评估及术中造影，弓上分支处理方式：采用烟囱技术15例，术中TEVAR同时经左肱动脉-升主动脉通路于弓上第3分支动脉起始端植入烟囱支架1枚，其中1例夹层累及到弓上第2分支，于弓上第2、第3分支动脉主动脉弓部开口处植入烟囱支架各1枚；1例右椎动脉优势并左椎动脉单独开口于主动脉弓者，弓上第3分支动脉开口完全封盖，另外1例右椎动脉优势部分覆盖弓上第3分支动脉开口；2例左侧头臂动脉无明显狭窄及斑块者采用体外开窗。术后DSA造影：烟囱支架及开窗病人弓上第3分支血流均开通，成功率为100%（图1D、E）。17例重建左锁骨下动脉病人桡动脉搏动清晰，2例覆盖病人出现术后左桡动脉搏动减弱。术前2例动脉搏动减弱病人术后动脉搏动恢复明显，1例头晕病人术后症状消失。

2.3术后随访结果所有病人随访期间均存活，CTA血管成像结果显示19例均未发生内漏，均出现真腔直径扩大、假腔关闭或血栓机化，19例主动脉覆膜支架和15例烟囱支架位置良好，弓上第3分支支架完全通畅（100%）。所有病人无截瘫、无眩晕症状，均胸痛减轻及消失，左手肌力正常，桡动脉搏动基本正常，2例术前出现左桡动脉搏动弱者术后也恢复至对侧相近，2例封堵左锁骨下动脉病人左桡动脉搏动稍弱于对侧，无麻木，皮温正常。

3 讨论

TEVAR术早期对内膜破口进行封盖，未重视其近端锚定区情况，导致B型胸主动脉夹层向覆膜支架近端逆撕甚至进展成A型［8］，近年来，许多学者均认同覆膜支架近侧锚定区选择在正常主动脉壁，且需15mm长度［9］来避免夹层范围进一步扩展、支架移位。复杂性B型主动脉夹层，其近端常撕裂至弓上第3分支动脉根部并越过其右侧，此时，腔内治疗覆膜支架锚定区多在Z1、Z2弓部正常血管壁，必然导致弓上第3分支动脉开口甚或弓上第2分支动脉开口覆盖。此两分支血管供应人体上半身重要靶器官血流，其中弓上第3分支动脉包含椎动脉等重要分支。如果弓上第3分支动脉开口被覆盖，尽管存在Willis环，左侧上肢血流有逆向供应，不出现急性缺血症状，但大多数病人左侧上肢血管都有不同程度的“盗血”表现［5，10］，严重时会出现眩晕、乏力等脑缺血症状，少数病人表现出明显的桡动脉搏动减弱或消失以及左上肢低血压，甚至脑梗死［4，11］、脊髓缺血截瘫发生。为预防TEVAR手术的盗血综合征，一些学者使用左锁骨下动脉-左颈总动脉血管搭桥术，但弓上第3分支血管的解剖位置较深，需要剖开锁骨进行暴露，会导致较大的创伤［12］，另外，吻合后的人工血管梗阻的概率较大，其临床应用受到限制。目前处理弓上第3分支血管腔内方法有多种，分支支架、“三明治”虽各有优势，但因主动脉三维结构复杂，技术要求高，操作困难，难以广泛开展。

图1 TEVAR术中采用烟囱支架处理斯坦福B型胸主动脉夹层累及弓上第3分支动脉：A为术前CTA血管造影诊断胸主动脉撕裂累及到弓上第C分支动脉的斯坦福B型胸主动脉夹层；B为术中释放支架前胸主动脉造影，可见弓上第C分支动脉根部明显血肿压迫狭窄；C为术中释放支架后再次胸主动脉造影造影复查，主动脉夹层被隔绝，弓上第C分支动脉通畅，受压狭窄改善；D、E为术后CTA复查，主动脉支架、烟囱支架均在位，通畅，无内漏

近年来，笔者收集累及弓上第3分支动脉的复杂性斯坦福B型主动脉夹层19例，手术前根据颈部彩色多普勒超声、增强CT和CTA检查，确定近侧锚定区位置、长度并测量主动脉直径，测量弓上第3分支动脉直径进行评估。手术中依据升主动脉DSA造影再次对以上情况进行观察、测量、评估，并最终确定支架大小与释放位置，弓上第3分支动脉重建与否，重建方式，并动态观察病变血管血流情况。根据观察情况确定覆膜支架锚定区Z1 1例，Z2 18例。根据左侧头臂血管情况采取“个体化”弓上第3分支处置方法：2例封盖病人均不存在颈动脉狭窄且为右椎动脉优势，其中1例同时存在左椎动脉单独开口于主动脉弓，其弓上第3分支动脉开口完全封盖，另外1例则行部分覆盖弓上第3分支动脉；2例左侧头臂动脉无明显狭窄及斑块属左椎动脉优势者体外开窗；15例存在左椎动脉优势和/或不同程度头臂血管狭窄病人，术中同时经左肱动脉-升主动脉途径于弓上第3分支动脉起始端植入烟囱支架1枚，其中1例假腔累及弓上第2分支病人采用双烟囱支架植入，于弓上第2分支、弓上第3分支动脉弓部开口处“烟囱”支架各1枚。所有病人术后均存活，除2例封堵弓上第3分支动脉病人左桡动脉搏动弱于对侧外，无明显脑手症状发生，更未发生脑梗、截瘫等可怕并发症。虽然直接覆盖弓上第3分支动脉保存了覆膜支架的完整性，与主动脉管壁贴合更紧密，较少内漏发生，隔绝更完全，且延长支架使用寿命；但因为右侧椎动脉优势在人群中仅占25%，左侧优势占50%［13］；一般来说，左侧椎动脉的直径大于右侧，并且还必须考虑是否存在颈动脉狭窄及Willims环完整性。因此临床上采用覆盖弓上第3分支动脉病例少于重建血管开通血供病例。而采用开通方式在体外开窗与烟囱选择，我们更注重术前及术中细节观察，存在夹层（血肿）压迫弓上第3分支动脉（图2）导致其狭窄和（或）弓上第3分支动脉及椎动脉钙化斑块导致管腔狭窄等（头臂血管缺血高危因素）者多采用烟囱开通，而未有（斑块及受压致）狭窄者可选择体外开窗重建血供。随着全身动脉存在斑块狭窄者增多［14］，锁骨下动脉狭窄发生率左侧比右侧高，而狭窄在其开口处最多见［15］，正是因为有如许多的因素的存在，弓上第3分支开通需求越来越多，烟囱技术发展很快。临床上我们观察到1例术前病人存在多年脑供血不足、头晕症状，2例存在左桡动脉搏动较对侧弱，在左锁骨下动脉植入烟囱支架后头晕消失，桡动脉搏动相近于对侧，究其原因考虑支架支撑弓上第3分支动脉使脑手血供得到部分保障。尽管在本研究中所有病人在随访期间，临床上未发现内漏、支架堵塞［16］、支架移位发生，但其远期疗效及并发症将在更多病例及长期随访中进一步得到见证与解决。

目前，随着TEVAR术的更新发展，在保证锚定安全与隔绝完全的前提下，对于复杂性B型主动脉夹层支架锚定于Z1、Z2时弓上第3分支血管开通与否，我们认为腔内三种处理左锁骨下动脉方法更为简单、实用、可操作性强。根据病人实际，术前术中准确把握病人具体情况，进行个体化精准治疗。随着存在有明显头臂血管缺血高危因素（迂曲、狭窄或钙化等）的病人越来越多，烟囱技术会更有实用价值，其缺点也会在更多的临床应用中得到解决。