MDT诊疗模式在ICU教学模式改革中的应用

2019-09-02杨威费东生康凯薄红郭劲松郭庆丰赵鸣雁

中国继续医学教育 2019年22期

杨威费东生康凯薄红郭劲松郭庆丰赵鸣雁

重症监护室（intension care unit，ICU）是一个特殊的医疗环境，集中了较多的危重患者，病种较为复杂，疾病变化迅速，突发事件多。重症医学与其他医学学科有差异，涉及到内科学、外科学、妇产科学、儿科学以及神经内科学，是多学科相互渗透和影响的交叉学科[1-2]。传统的教学模式往往注重基础理论及基本实践技能的教授与训练，在疾病整体观，MDT 团队合作等方面的训练较少，造成学员在抢救重症患者时思维具有一定的局限性，理解较为片面，往往不能从疾病整体的角度考虑问题[3]。多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见，为医疗模式和医院治理带来了新思路[4-5]。本研究对比分析传统教学与MDT 理念教学在重症医学专业住院医师规范化培训学员中的应用效果，阐述MDT 诊疗模式的应用价值，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取本院2018 年1 月—8 月重症医学专业住院医师规范化培训学员200 例，随机分为传统教学组和MDT 理念教学组，每组各100 人。传统教学组包括男性61 人，女性39 人；年龄22～27 岁，平均（25.14±1.03）岁；硕士学历84 人，本科学历16 人；MDT理念教学组包括男性64 人，女性36 人；年龄22～28 岁，平均（25.08±1.39）岁；硕士学历86 人，本科学历14 人，两组学员一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 传统教学组熟悉ICU 环境，进行劳动纪律、工作流程、制度职责以及培训考核要求等内容的岗前培训，提供标准化患者临床操作技能实践，进行日常查房和病例分析，以带教老师单方面的讲解与分析为主导。

1.2.2 MDT 理念教学组由ICU、外科、内科、妇科、儿科、神经科、感染科专业带教医师组成MDT 教学组，完成教学任务。

1.2.2.1 准备阶段带教老师提前告知学员教学内容，通过多媒体手段向学员介绍病例资料和检验结果，基于规范诊疗原则，从多角度、多方面、多层次设计系列问题，要求学员提前查阅最新的文献资料和诊疗指南进行学习，从不同专业角度出发，结合临床基础知识并通过较高级别的临床证据，训练学员循证医学思维，提高自主解决问题的能力。

1.2.2.2 实践阶段由MDT 教学组带领学员进行查房，查房前学员需熟悉患者病例特点、辅助检查结果以及诊断和治疗过程，围绕专题可先进行相关了解，查房时，教学组老师可结合病例提出相关问题，学员可充分发挥自己的见解并依据现有的线索和知识，提出自己的诊断结果以及目前存在的问题，并说明下一步该如何检查和治疗，治疗过程中应采取什么样的预防措施，避免并发症和后遗症的发生，充分调动学员主观能动性，使学员能够看到自己的疏漏、失误。模拟不同场景以及角色扮演情景体验式教学，模拟还原救治场景，提高学员与患者及患者家属沟通能力，包括病史询问、病史采集以及患者处置能力。

1.2.2.3 分析讨论阶段由MDT 教学组选择标准化患者，引导学员查体、阅读影像学资料、查阅检验结果，组织学员对各个诊疗环节进行分析讨论以及互动，讨论进行过程中可重点突出准备环节所提出的相关问题，并引导学员参考理论基础知识并结合最新的循证医学证据进行讨论分析，要求融合多学科知识，依据具体问题进行比较和分析，思考各学科的联系以及差异，针对病例提出MDT 诊疗的最佳方案。

1.2.2.4 归纳总结阶段讨论结束后，由教学组老师总结和归纳，将学员讨论过程中所遗漏的知识点进行补充说明，并针对每位学员的表现进行点评，并针对性给出意见和建议。MDT 教学组老师根据自己的临床经验制作课件，以多媒体的方式向学员介绍病例特点以及学科新观点和进展，开拓学员临床思路。

1.3 观察指标

（1）比较两组学员考核成绩，考核总分为100 分，其中理论知识占40%、体格检查占20%、诊疗操作占15%、病历质量占15%、服务质量占10%。（2）以问卷调查的形式，问卷调查包括教学是否促进学习兴趣、提高临床应变能力、提高医患沟通能力以及对教学满意度、对自我表现满意度5 个方面，由学员自主进行评分，每项评分总分为10 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，学员考核成绩与问卷调查结果比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员考核成绩比较

MDT 理念教学组考核总成绩以及理论考试、体格检查、诊疗操作、病历质量、服务质量成绩均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组学员问卷调查结果比较

MDT 理念教学组对于教学能够促进学习兴趣、提高临床应变能力、加强医患沟通能力评分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MDT 理念教学组教学满意度以及自我满意度评分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

ICU 的工作是要以抢救的“黄金时刻”提供生命支持，防治器官衰竭，挽救患者生命，使患者通过药物或外科治疗恢复器官功能，重现生机[6]。住院医师规范化培训学员在ICU 病房里能接触危重患者的综合治疗措施，无论将来定位在哪个专业，这段学习和经历必然为以后的工作铺垫坚实的基础[7]。

ICU 医生需要强大的基础知识作为后盾，需要有综合全面的诊治视角，不能局限于表面征象，既需从全身水平上去了解问题、解决问题，又需要从分子器官水平考虑，往往是未经过训练及基础知识不完备的学员所不能达到的[8]。ICU 内患者的临床问题，往往不是某个科室可以单独解决的，往往具有一定的复杂性，这时就需要多个科室的团队精诚合作，使患者的受益最大化[9]。MDT理念组建多学科协作综合治疗团队，通过多科室合作，全方位教学，对于提高学员病患知识的广度及深度均有重要作用[10]。

本研究中MDT 理念教学组学员考核成绩高于传统教学组，MDT 理念教学组学员理论知识掌握较为全面，MDT 理念教学内容包括各学科知识，要求学员自主了解和学习临床知识，在此基础上经过教学组老师指导，理论学科知识掌握程度明显提高。MDT理念教学在标准化患者临床操作技能实践课程中加入讨论环节，鼓励学员学习过程中勇于提出自己的问题，融合多学科知识，依据具体问题进行比较和分析，有利于提高学员体格检查、诊疗等操作能力，效果显著，杜贤进等[11]研究结果支持本结论。MDT 理念教学注重病历分析，要求学员多方面了解病历内容，并深化讨论，使学员对病历有更深层次的认识，从而侧面提高了病历质量。MDT 理念教学不止局限于医学知识范畴，同时也注意加强学员与患者和患者家属沟通和交流能力的培养，大大提高了学员服务质量。龚伟伟等[12]研究发现发现MDT 理念教学组学员普遍对教学方法与教学成果有更高的评价，对自我能力与表现也更为自信，本研究从促进学习兴趣、提高临床应变能力、加强医患沟通能力以及教学满意度以及自我满意度调查学员对MDT 理念教学合传统教学方法的感想等方面发现MDT 理念教学组评分结果高于传统教学组，与其研究结果一致。

表1 两组学员考核成绩比较（分，）