阴道及腹部彩色多普勒超声检查在腹腔妊娠中的诊断价值

赵莹 陶跃平

腹腔妊娠在临床上是一种罕见而且严重的妊娠疾病，仅占所有异位妊娠的1%左右，患者死亡率高［1］。按Studdiford标准［2］，将腹腔妊娠分为原发性和继发性腹腔妊娠。超声诊断是术前诊断腹腔妊娠的简单及有效方法，作者回顾性分析9例腹腔妊娠的临床资料，探讨彩色多普勒超声检查在腹腔妊娠诊断中的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月至2017年12月本院手术及病理诊断为腹腔妊娠患者9例，孕妇年龄19～37岁。4例原发性腹腔妊娠患者妊娠45～52d，5例继发性腹腔妊娠患者妊娠8～34周；4例原发性腹腔妊娠3例剖宫产手术史，1例无妊娠史及手术史，5例继发性腹腔妊娠均有妊娠史，其中4例有剖宫产手术史，1例有异位妊娠保守治疗史；9例腹腔妊娠7例有腹痛；原发性腹腔妊娠术前血绒毛膜促性腺激素（HCG）在1379～7142IU/L。

1.2 仪器与方法 使用仪器GE公司的Volson730、E8、S6及PHILPS公司的HD11型彩色超声诊断仪，经腹探头和经阴道探头，频率分别为2.5～5.5MHZ和4.0～8.0MHZ，对孕妇子宫、胎儿、双附件及盆腔、腹腔情况进行多切面扫查，超声诊断结果与手术对照。

2 结果

9例腹腔妊娠术前均行彩色多普勒超声检查，超声诊断与手术结果比较 见表1、2。

3 讨论

腹腔妊娠（abdominal pregnacy）是指胚胎、胎儿位于输卵管、卵巢以及阔韧带以外的腹腔内，极为罕见。发病率大约1/15000，胎儿存活率仅为1‰［3］。腹腔妊娠的病死率是输卵管妊娠的7.7倍，是宫内妊娠的89.8倍［4］。腹腔妊娠因致孕妇死亡率高，因此早期确诊尤为重要。

表1 4例原发性腹腔妊娠超声诊断及病理

表2 5例继发性腹腔妊娠超声诊断及病理

腹腔妊娠的临床表现是多变的，仅通过体格检查不能进行确诊，其临床特征有持续腹痛、胎动疼痛、体重下降、异常胎位、宫颈位置上移、阴道流血、腹腔内扪及包块等［5］。超声检查结合临床资料进行诊断，只有50%的准确率，但是超声检查方法简单有效，是临床首选的检查方法［6］。本资料中9例腹腔妊娠，均是因本院或外院发现包块后，进行追踪，除1例为大网膜妊娠，术前误诊为附件妊娠，其余均为附件区未发现包块，而在盆腔内发现包块，诊断较明确。而临床中有部分患者，超声未发现异常包块，未能进一步追踪随访。

根据Studdiford腹腔妊娠诊断标准［2］：（1）输卵管、卵巢均正常，且无近期妊娠的依据；（2）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠的可能；（3）无子宫腹膜瘘形成。根据该标准，本资料中有4例属于原发性腹腔妊娠，停经均在50d左右，均用阴道超声检查，3例超声提示混合性块位置特殊，和手术中妊娠位置符合，其中1例腹腔镜手术中未发现明显妊娠物，需要阴道超声定位才找到妊娠物，辅助完成手术；1例提示附件区混合性块，术前诊断为输卵管妊娠，术中诊断为大网膜妊娠。回顾分析阴道超声诊断早期腹腔妊娠是非常有价值的，不仅能提示混合性块的位置，还可以术中阴道超声定位。Gerli等提出［7］，经阴道超声诊断腹腔妊娠的标准：（1）子宫腔内未见妊娠囊；（2）无明显输卵管膨大以及附件肿块；（3）妊娠囊被肠管包绕或者被腹膜分开；（4）有较大的移动度，类似妊娠囊的压力波动，尤其是阴道超声探头朝向膀胱子宫陷凹处的压力特别明显。作者认为临床确诊妊娠，停经＞45d且HCG＞1000IU/L，子宫内及常规附件区未发现妊娠囊，则需要阴道超声扩大扫查范围，必要时联合腹部彩超检查，注意腹腔有无似妊娠囊的混合性块，如未发现混合性块，则需要结合临床，密切复查。本组4例原发性腹腔妊娠2例行多次阴道超声检查才明确诊断。4例原发性腹腔妊娠均未破裂，图像比较典型，声像图均表现为环形偏强回声，内为小无回声区。

继发性腹腔妊娠常发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后［8-9］。本组5例为继发性腹腔妊娠，4例继发于子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后，为剖宫产瘢痕破裂，1例继发输卵管间质部妊娠破裂，均出现下腹痛急诊来本院就诊，停经时间较长，均做盆腔腹部超声，5例术前超声检查均明确子宫破裂，3例首次超声检查明确诊断，1例首次超声检查误诊为胎盘早剥，另1例首次超声检查发现腹腔积液但未提示子宫破裂。回顾性分析超声诊断腹腔妊娠是比较有价值。作者认为妊娠出现腹痛临床怀疑腹腔妊娠者行超声检查，首先查胎儿的心搏，确定是否胎儿存活，再寻找胎儿胎盘与子宫的关系，探查时应明确宫颈，寻其踪迹，则查找子宫，从而明确胎儿胎盘与子宫的关系，胎儿在子宫外或部分在子宫外，诊断明确，但发现胎儿胎盘在子宫宫内，则需观察子宫肌层连续性，其中1例首次超声检查误诊为胎盘早剥，最后扫查孕妇腹腔，本组5例孕妇腹腔均有积液，如果扫查孕妇腹腔大量积液则需谨慎，再扫查子宫肌层连续性，观察其是否中断，以免漏诊。本组5例均子宫及输卵管间质部破裂继发腹腔妊娠，相对停经时间较长，胎儿孕周较大，4例为死胎，1例双胎超声检查时有心博，未发现继发腹腔妊娠后继续种植妊娠的病例。

总之，经阴道及腹部彩色多普勒超声检查对于腹腔妊娠具有重要的诊断价值，甚至超声可以在手术中作妊娠物定位，辅助手术顺利完成。腹腔妊娠超声根据其妊娠时间及妊娠位置表现复杂多样，诊断难度大，可能一次超声检查并非能明确诊断，需要密切结合临床，必要时复查超声检查及请高年资经验丰富医师会诊。腹腔妊娠的后果严重，防范腹腔妊娠的漏诊、误诊及早期明确诊断意义重大。