经额与经颞穿刺引流治疗脑出血的疗效比较

熊金丹 颜福根 李家志 马淮滨

在长期高血压基础上导致脑内小动脉的结构及血流动力学发生改变，当血压突然剧烈升高时引发颅内动脉破裂，从而发生脑出血（ICH）［1］，大部分患者病变部位在大脑半球，致残率、致死率均较高，严重威胁人类身体健康［2］。微创穿刺引流术创伤轻微、安全有效、操作方便，准确确定出血部位，减少手术创伤，改善神经功能和生活能力，在临床上得到越来越多的应用［3］。本文探讨经额与经颞穿刺引流两种方式对ICH患者的临床效果及预后影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年6月本院65例高血压脑出血患者的临床资料，经头颅CT或磁共振成像等影像学检查符合高血压脑出血的诊断。入选标准：首次发生脑出血，血量30～40ml；发病＜6h入院；无手术禁忌证。排除标准：生命体征不平稳，发生脑疝；外伤、动脉瘤或血管畸形引起的脑出血；严重心、肝、肺及肾器官疾病不能耐受手术者；凝血功能存在障碍者。依据治疗方式分为经额穿刺治疗组（n=33）和经颞穿刺治疗组（n=32）。经额穿刺治疗组男21例，女12例；年龄（58.29±3.28）岁。出血量（38.38±11.57）ml，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（7.15±1.93）。经颞穿刺治疗组男18例，女14例；年龄（59.33±3.34）岁。出血量（37.26±10.79）ml，GCS评分（7.02±1.87）。两组患者年龄、性别、术前出血量、GCS评分等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组均完善术前相关检查。依据患者入院时颅脑CT扫描成像确定血肿范围。行气管插管全身麻醉后，经额穿刺引流组取眉间上3cm，出血侧旁开2.5～3.5cm做长约3cm横行切口，颅锥钻孔至硬脑膜，尖刀十字划开硬膜，选择12号脑室外引流管带针芯，向血肿中心方向穿刺，进入深度为依据术前CT测得的最佳距离，在穿刺过程中会发现血肿中的暗红色血性液溢出，用10ml注射器缓慢抽吸血肿，抽出估计血量的30%，随后引流管外接引流器，止血间断缝合头皮。CT检查确定引流管在血肿腔内位置，残留血肿无活动性出血时给予2～3万单位的尿激酶从引流管内注入并夹闭引流管1～2h，1次/d。待残余血肿量＜10ml时将引流管拔出。术后监测患者的生命体征，监测患者血压、电解质及血糖变化，颅内剩余血肿量、给予控制感染、维持水电解质平衡、气道湿化、营养神经等治疗。经颞穿刺治疗组：于患侧外耳道上5cm，颅锥钻孔至硬脑膜，电灼处理皮层小血管，选择12号脑室外引流管带针芯向血肿中心方向穿刺，进入预定深度，穿刺成功后拔出针芯。其余具体操作同经额穿刺引流组。

1.3 观察指标 （1）血肿残存体积比较：记录患者术后3d血肿体积。（2）GCS评分：从睁眼反应、语言反应、肢体运动 3 方面评估意识状况，范围0～15分，分值越高则意识障碍越轻。（3）日常生活活动（ADL）量表评分（Barthel指数）：分数越高代表日常生活能力越强。（4）并发症比较：记录两组患者术后颅内感染、肺炎、术后再出血等并发症。随访3个月，记录两组患者术前和术后3个月的ADL和GCS评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后血肿残存体积比较 见表1。

表1 两组患者术后血肿残存体积比较［ml，（±s）］

表1 两组患者术后血肿残存体积比较［ml，（±s）］

级别 术前 术后第3天经额穿刺引流组（n=33） 38.38±11.57 5.63±5.02经颞穿刺引流组（n=32） 37.26±10.79 10.17±5.69 t值 0.596 3.437 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者GCS和ADL评分比较 见表2。

表2 两组患者GCS、ADL评分比较（±s）

表2 两组患者GCS、ADL评分比较（±s）

组别 GCS ADL术前 术后3个月 术前 术后3个月经额穿刺引流组（n=33） 7.15±1.93 14.58±2.57 35.63±7.49 66.45±7.14经颞穿刺引流组（n=32） 7.02±1.87 10.29±2.15 34.75±7.19 50.36±6.83 t值 0.278 7.355 0.470 9.355 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后并发症比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（n）

3 讨论

颅内血肿及其周围水肿压迫周围脑组织，致使颅内压增高，减少周围脑组织的灌注，影响周围脑组织原有生理结构和生理功能。

CT 定位经额穿刺或经颞穿刺引流操作简单，疗效好，穿刺位置精确，手术时间短，有助于患者神经功能早期恢复。经额穿刺首先引流管经过血肿的长轴，保证穿刺和碎化血肿的操作在血肿中心区域进行，同时增加引流管侧孔与血肿腔面积，有利于血肿抽吸和引流［4］，注入尿激酶能最大程度的接触血肿，有利于药物在血肿腔内最佳弥散，更好的发挥作用，能够更充分引流血肿。与颞叶相比，额叶前部神经中枢和功能区少，避开穿刺通路上主要功能区、神经、和血管走行区域。额叶前部血管分支少，避免穿刺过程中大血管的破裂引起的周围脑神经、组织的二次创伤。颞叶周围功能区较为密集，经颞穿刺置管，手术路径较长，极易引起功能区受损进而导致机体继发神经功能的缺失，影响患者预后。本资料中，术后第3天经额穿刺引流组患者的残余血肿体积明显少于经颞穿刺引流组，提示经额穿刺尽可能多地吸除血肿，提高血肿清除率的效果更好，减轻占位效应，最大程度地保护和恢复脑神经功能。

GCS评分简单、客观、实用，对临床有较高的指导价值，被认为是死亡和严重残疾的预测因子，并广泛应用于研究和重症监护中。初始 GCS评分作为评估患者脑损伤一种生理评估标准，与初始脑出血体积和较重的脑损伤密切相关，与脑出血患者早期预后有较大的相关性［5］。本资料中，经额组和经颞组能够在有限的时间内对颅内血肿进行引流排空，最大可能的减少血肿及其分解产物的影响，但经额穿刺引流术血肿清除率明显优于经颞引流，进而减少血肿对脑组织原发性及继发性损伤，缩短意识复常时间，提高患者的生活质量。

在基底节脑出血治疗中，经额穿刺引流避开颞叶的功能区和血管分支，有效降低术中术后再出血的几率。降低长时间留管以及颅腔密闭空间反复开放引起颅内感染风险，有利于预防患者在治疗期间可能出现的离子紊乱给患者带来的不良后果。本资料中，经额穿刺引流组离子紊乱、感染及术后再出血的发生少于经颞组，患者的安全性更好，有利于患者康复。经颞穿刺引流组有2例术后再出血行开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗痊愈。