瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产的结局及安全性分析

孙杨芳 谢真 余雁 宋玮钕

随着我国二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式问题引起产科医务工作者的关注和重视［1］。重复剖宫产增加产后出血、周围脏器损伤、子宫切口憩室、盆腔子宫内膜异位症、月经紊乱的风险。近年来，剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）的概念逐渐被广大产科医师所接受，该类孕妇亦有相关的需求。如何安全有效管理TOLAC，降低TOLAC失败造成的严重并发症，成为医师思考和亟待解决的问题。故作者从以上相关问题入手，进行系统规范的TOLAC孕产期管理，以期获得安全的母婴结局，现报道如下。

1 临床与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年3月至2017年12月本院计划阴道试产的瘢痕子宫（一次剖宫产）孕妇109例，年龄23～41岁，平均（30.9±3.73）岁，中位年龄31.0岁。与上次分娩相距2～12年；第一胎手术指征：胎儿窘迫22例，社会因素20例，头盆不称15例，胎位异常11例，羊水过少10例，产程异常7例，脐带绕颈6例，巨大儿6例，产科并发症4例，过期妊娠3例，双胎2例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例，高度近视1例。此次妊娠孕周30+～41+周，无严重合并症。孕期体重增加4～12kg。

1.2 方法 孕期给予规范管理；B超专人动态监测子宫下段瘢痕肌层厚度；入院后均签署“瘢痕子宫阴道试产知情同意书”。91例自然临产，18例COOK球囊促进宫颈成熟后予催产素引产（加或不加人工破膜术），临产后立即入产房，心电监护、胎心监护；两路静脉开放，尿管留置，分娩镇痛，加强监测（自觉症状、子宫压痛、病理缩复环、尿色、胎心变化等），专人陪护，注意产程支持和及时干预；退出机制不设限，分析分娩结局及安全性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料用频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自然临产与球囊引产阴道分娩率及产程比较 109例瘢痕子宫进行了阴道试产。最终足月分娩70例，早产分娩19例，阴道分娩成功率81.65%（89/109）。其中自然临产91例，分娩76例，成功率83.52%（76/91）；COOK球囊引产18例，分娩13例，成功率72.22%（13/18）；自然临产与球囊引产成功率及产程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。新生儿出生体重1280～3950g、即刻Apgar评分＜10分4例，3例系早产儿，1例足月宫内感染转手术，出生评分4～8分（术后证实GBS感染）；产后出血13例（500～800ml），软产道裂伤1例，膀胱损伤1例；无一例严重产后出血子宫切除、新生儿重度窒息或脑瘫等严重并发症。分娩前子宫下段肌层厚度0.09～0.42cm。见表1、2。

表1 自然临产与球囊引产阴道分娩率比较（n）

表2 自然临产与球囊引产产程比较［min，（±s）］

表2 自然临产与球囊引产产程比较［min，（±s）］

第一产程 第二产程 第三产程自然临产（76） 463.15±321.71 66.56±69.36 8.28±5.47球囊引产（13） 453.07±237.34 58.22±67.22 9.79±4.84 P值 0.726 0.646 0.320

2.2 子宫下段肌层厚度与分娩结局比较 COOK球囊引产18例，孕周38+6周～40+3周，子宫下段肌层厚度0.11～0.27cm，阴道分娩13例，引产成功率72.22%（13/18）。引产指征：妊娠期糖尿病5例、羊水偏少6例、孕40周无产兆5例、房性早搏1例、轻度肝功能损害1例。见表3。

表3 子宫下段肌层厚度与分娩结局比较

2.3 中转剖宫产 尿管肉眼血尿6例；先兆子宫破裂1例（产程中可见病理缩复环）；宫内感染3例；医源性因素3例（子宫下段肌层0.1cm，孕41+周，依从性差，术中膀胱浆肌层损伤）；可疑胎儿窘迫2例；指征重现2例；产程延长1例；宫颈水肿1例；潜伏期疼痛难忍1例。

3 讨论

1981年美国国立卫生研究院（NIH）针对不断上升的剖宫产率提出对策，建议更多有1次剖宫产史的孕妇尝试阴道分娩并制定更新相关VBAC指南。目前妇产科学界比较公认及英国皇家妇产科学院2015版VBAC指南［2］共同认为，施行TOLAC的最佳适应证包括既往仅有1次剖宫产史、单胎妊娠、头先露。TOLAC的禁忌证包括子宫破裂高风险者（前次手术是古典式或T型切口、既往发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史）、阴道分娩其他禁忌证（如前置胎盘）。

TOLAC是否成功取决于个体的人口统计学特点和产科情况。如第1次剖宫产因产程中出现问题而实施者比第1次是由于臀位而行选择性剖宫产者，其尝试TOLAC更易成功。文献报道的增加TOLAC成功率的有利因素包括有过阴道分娩史（无论是剖宫产前还是剖宫产后），自然临产。本资料中，自然分娩-剖宫产术-自然分娩2例、剖宫产术-自然分娩-自然分娩5例、剖宫产术-引产-自然分娩3例，10例均成功自然分娩，与文献报道结果一致。可能降低成功率的因素包括既往剖宫产指征再次出现（尤其是难产指征）、高龄产妇、肥胖产妇、胎儿估计体质量大、孕周＞40周、再次妊娠间隔时间短（≤18个月）等。

多数文献报道认为，尝试TOLAC者VBAC成功率为60%～80%［3］。本资料结果阴道试产成功率81.65%，与文献一致，但低于刘铭等97.89%报道［4］。原因可能有：入选标准宽；子宫下段肌层厚度不设为标准；孕39～40周予医疗性引产而非等待自然临产。有研究表明，孕周＞40周者TOLAC的成功率降低，且其子宫破裂发生风险有所增加［5］；但其他研究中包括大样本量的研究并未发现其风险增加［6］。ACOG指南指出，虽然＞40孕周预产期成功率有可能会降低，但不应放弃TOLAC。本资料孕＞40周11例，试产成功8例，成功率72.73%，无一例子宫破裂发生。

目前尚无证据证实机械性扩张宫颈引产与子宫破裂的相关性，虽然VBAC成功率低（55.7%），但在更有力的证据出现之前，仍支持在VBAC时使用Foley导尿管［7］。2013年发表的2篇COOK双球囊促宫颈成熟的研究也得出相似结论［6-8］。本资料COOK球囊引产18例，阴道试产成功率72.22%，高于报道，可能由于样本数量少，期待更多的数据补充说明。ACOG指南［2］认为，鉴于尚无确切资料证明会增加子宫破裂的发生风险，宫颈不成熟的瘢痕子宫孕妇尝试TOLAC者，可以选择应用宫颈球囊导管。

本资料随机选取30例第一胎孕39～41周待产的初产妇，固定超声监测人员，经腹部测量（膀胱适度充盈）子宫下段肌层厚度，结果0.15～0.26cm，平均值0.19cm。结果分析，子宫下段肌层厚度与子宫破裂、产后出血、脏器损伤等相关并发症无线性关系，且引产成功率相当。1例术中膀胱损伤者孕41+周，自然临产，下段肌层厚度0.1cm，提示子宫下段肌层连续性及弹性更重要。

产程中注意事项：临产后立即入产房，加强监测（自觉症状、子宫压痛、病理缩复环、尿色、胎心变化等），专人陪护，注意产程支持和及时干预；规律宫缩后进行椎管内置管分娩镇痛，开放静脉通路（16号针头），连续胎儿电子监护，注意胎心率变化，警惕子宫破裂的发生，临产后尿管留置，注意尿色变化，宫口开全后拔除尿管；随时做好急诊剖宫产的准备，保证TOLAC过程中突发危急状况时可以在最短时间转为开腹手术并娩出胎儿。报道子宫破裂征象有70%首先表现在不明原因的胎心下降［9］，而分娩镇痛并不掩盖子宫破裂的疼痛表现。

孕期规范管理、优秀的团队配合；自然临产、孕周小阴道分娩成功率增加；临产后分娩镇痛是安全可行的；入院子宫下段肌层厚度＜0.1cm，分娩风险增加；引产最佳孕周39～40周，不建议＞41周；只要指征明确、严密监测，球囊引产在TOLAC中是安全可行的，但本资料样本较少，期待更多的数据补充证实。