γ-干扰素释放试验检测腹腔积液诊断结核性腹膜炎的价值

富凡春 陆许贞 王柯尹

结核病（TB）是全球由单一传染病引起的主要死亡原因，仅2016年就造成约167万人死亡，全球近30%人群感染结核分枝杆菌，2016年全球约有1040万新发病例［1-2］，其中肺外结核占所有结核病的25%～30%，结核性腹膜炎占肺外结核31%～58%［3］，但由于结核性腹膜炎腹腔积液中的病原菌少，结核菌涂片阳性率极低，结核菌培养的阳性率低，培养要求高且时间长，基层医院难以开展，临床上对结核性腹膜炎的诊断仍缺乏有效手段。腹腔积液ADA升高，尤其是ADA2明显升高，是临床诊断结核性腹膜炎的重要辅助检查，但敏感性略低。近些年来，γ-干扰素释放试验（IGRAs）检测为结核病的临床诊断提供新型检测方式，相关研究显示TB-IGRA拥有较高的敏感度和特异度［4］。本文探讨TB-IGRA检测对结核性腹膜炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年10月本院腹腔积液患者64例，其中男37例，女27例；年龄16～85岁，平均年龄（49.0±17.8）岁。常规进行腹腔积液常规、腹腔积液生化、细胞病理学、腹腔积液肿瘤指标等检查，考虑渗出液后均进行外周血和腹腔积液TB-IGRA检测、腹腔积液腺苷脱氨酶（ADA）、血清TB-AB，按最终的临床诊断分为结核性腹膜炎组和非结核性腹膜炎组。

1.2 分组标准 （1）结核确诊组：①青壮年，尤其女性有结核病史或伴有其他器官的结核病；②不明原因发热达＞2周并伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部包块等症状；③腹腔穿刺腹腔积液为渗出液，细胞数量增多且以淋巴细胞为主；腹腔积液（ADA活性增高；④结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验强阳性；血结核抗体阳性；⑤腹部超声检查发现腹腔积液和腹部包块，腹部X片见钙化；CT主要表现有腹膜增厚、肠管粘连、淋巴结肿大等；⑥腹腔镜检查见典型结核改变；⑦疑似病例经常规治疗无效，经2～4周诊断性抗结核治疗好转而确诊。（2）非结核组：临床或病理已排除结核性腹膜炎，随访2～3个月无结核性腹膜炎表现。其中确诊为恶性肿瘤8例，细菌性腹膜炎11例，系统性红斑狼疮1例，单纯肝硬化腹腔积液9例。

1.3 TB-IGRA IGRAs：收集患者血液及腹腔积液进行IFN-γ释放试验。IGRAs按照厂家提供的说明书进行（德国凯杰药业）。样本平均分为3管，分别作为空白对照（Nil）管，结核（TB）抗原管和丝裂原阳性对照（Mitogen）管。样本在37℃孵育20h后，离心，收集上清液。IFN-γ的浓度通过ELISA检测，操作均按照说明书进行，诊断标准按照说明（见表1）。

表1 IGRAs的诊断标准

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料用率或构成比表示，多个样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四种检测方法在诊断结核性腹膜炎中的敏感性比较 腹腔积液TB-IGRA与外周血TB-IGRA、腹腔积液ADA、血清TB-AB检测的敏感性分别是97.05%、91.17%、70.58%、32.35%。腹腔积液TB-IGRA诊断结核性腹膜炎的敏感性与腹腔积液ADA、血清TB-AB检测比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹腔积液TB-IGRA诊断结核性腹膜炎的敏感性与外周血TBIGRA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同方法检测结核性腹膜炎的敏感性

2.2 四种检测方法在诊断结核性腹膜炎中的特异度比较 腹腔积液TB-IGRA与外周血TB-IGRA、腹腔积液ADA、血清TB-AB检测的特异度分别是96.66%、93.33%、96.6%、93.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。2.3 四种检测方法在诊断结核性腹膜炎中的阳性预测值比较 腹腔积液TB-IGRA与外周血TB-IGRA、腹腔积液ADA、血清TB-AB检测的阳性预测值分别是97.05%、93.93%、91.67%、66.67%。腹腔积液TBIGRA诊断结核性腹膜炎的阳性预测值与血清TB-AB检测比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹腔积液TB-IGRA诊断结核性腹膜炎的阳性预测值与外周血TB-IGRA、腹腔积液ADA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 不同方法检测结核性腹膜炎的阳性预测值

2.4 四种检测方法在诊断结核性腹膜炎中的阴性预测值比较 腹腔积液TB-IGRA与外周血TB-IGRA、腹腔积液ADA、血清TB-AB检测的阴性预测值分别是96.66%、90.32%、55.77%、48.27%。腹腔积液TB-IGRA诊断结核性腹膜炎的阴性预测值与腹腔积液ADA、血清TB-AB检测比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹腔积液TB-IGRA诊断结核性腹膜炎的阴性预测值与外周血TB-IGRA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 不同方法检测结核性腹膜炎的阴性预测值

2.5 腹腔积液TB-IGRA和外周血TB-IGRA联合检测的诊断效能 将腹腔积液TB-IGRA和外周血TBIGRA检测腹腔积液均为阳性定义为阳性，将其中1项检测阴性或两种检测均为阴性定义为阴性，腹腔积液TB-IGRA和外周血TB-IGRA联合诊断结核性腹膜炎的敏感度为88.23%，特异度为100.0%。

3 讨论

结核病是全球严重的公共卫生问题之一，肺外结核由于发病率低，相对于肺结核传染性也较小，在中国等结核病高发地区未引起足够的重视，漏诊、误诊情况并不少见。临床常用TST进行结核筛查，但我国的结核分枝杆菌感染率和卡介苗接种率均较高，其对肺外结核病的敏感性及特异性均较低［5］。病理学诊断结核病为有创性，患者接受程度不高，结核分枝杆菌培养阳性率低，培养时间长。近年来，越来越多的研究证明，T-SPOT.TB在结核分枝杆菌高自然感染率的中国，用于诊断活动性结核病值得推广，其较高的阴性预测值可为临床结核病的诊断和治疗提供重要参考［6］。

人体内主要通过细胞免疫对结核分枝杆菌感染进行应答反应［7］，IGRA的原理是结核分枝杆菌感染患者的体液中存在结核特异效应淋巴细胞，该细胞受到结核分枝杆菌特异抗原刺激后分泌IFN-γ，实验室通过检测刺激培养后的体液IFN-γ水平判断机体结核分枝杆菌感染情况［8］。文安等［9］对 871篇 IGRAs相关文献进行Meta分析，共涉及活动性结核病患者746例，非活动性结核患者806例，IGRAs对活动性结核病诊断价值的汇总敏感性、汇总特异性分别为81%、67%，提示IGRAs诊断结核病的敏感度和特异度较高。唐凤英等［10］对169例结核性胸腹腔积液疑似病例进行前瞻性研究，结果发现外周血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）检测在结核性胸腹腔积液诊断中敏感度为88.89%，阴性预测值为90.12%，与血清TB-AB、胸腹腔积液ADA等其他方法比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），特异度及阳性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与本资料研究结果基本一致。

本资料结果显示，腹腔积液TB-IGRA诊断结核性腹膜炎的敏感性为97.05%，阴性预测值为96.66%，明显高于腹腔积液ADA和血清TB-AB，差异有统计学意义（P＜0.05），特异性为96.66%，阳性预测值为97.05%。盛圆等［11］对临床明确诊断的39例结核性腹腔积液和41例非结核性腹腔积液患者分别进行腹腔积液T-SPOT.TB检测，诊断敏感性为94.9%，特异性为95.1%，均显著优于PPD 试验，T-SPOT.TB敏感性与TB-AB、ADA相比差异有统计学意义（P＜0.01），与本资料结果一致。腹腔积液TB-IGRA和外周血TBIGRA联合检测诊断结核性腹膜炎敏感度为88.23%，特异度为100.0%。提示对于诊断不明的腹腔积液，如为渗出液，可进行腹腔积液TB-IGRA和外周血TBIGRA联合检测，如是阴性，可排除结核性腹膜炎。

综上所述，TB-IGRA作为一种新型的诊断结核的酶免疫学方法，操作简便，检测时间短，在诊断结核性腹膜炎方面均有较高的敏感性和特异性，明显优于传统的检测方法，腹腔积液TB-IGRA和外周血TBIGRA联合检测如阴性，有助于排除结核性腹膜炎。本研究病例数偏少，仍需大样本实验进一步验证。