非霍奇金淋巴瘤伴播散性隐球菌感染1例

王向熙 余进 李若瑜 万喆 张晓梅 王爱平

(北京大学第一医院皮肤科，北京市皮肤病分子诊断重点实验室，北京 100034)

隐球菌病是一种多发生于免疫抑制宿主，也可发生于免疫正常宿主的深部真菌病，由新生隐球菌(Cryptococcusneoformans)和格特隐球菌(Cryptococcusgattii)感染引起。现报道1例非霍奇金淋巴瘤伴播散性隐球菌感染。

1 临床资料

患者男，16岁，因“非霍奇金淋巴瘤5个月，发热1周”于2013年12月19日收入我科。5个月前患者颈部皮肤出现肿物，外院对皮肤肿物进行手术切除，术后组织病理诊断为T淋巴细胞淋巴瘤。于2013年7月23日入住肿瘤医院，确诊为非霍奇金淋巴瘤，先后给予BFM-90方案的VDLP方案及CAT方案化疗，化疗后出现骨髓抑制、发热，体温最高达38.5℃以上，予升白及头孢曲松钠治疗后缓解。查PET/CT评效为CR，行BMF-90巩固期大剂量MTX方案化疗，CHOP方案动员及BFM-90诱导方案II化疗VDLP方案。1周前患者在行腰穿及鞘注化疗后出现高热，体温最高40℃，后反复出现高热，伴有头痛，抗生素治疗未见好转。血常规及胸部CT未见明显异常，血培养结果可见真菌生长，加用卡泊芬净治疗，菌种鉴定为新生隐球菌，改为氟康唑治疗。为进一步诊治，患者以“非霍奇金淋巴瘤，隐球菌感染”转入我科。发病以来，患者出现头痛、精神萎靡，入院当天出现腹泻、呕吐，饮食差、睡眠不佳，排尿未见异常，不伴咳嗽、咳痰、胸痛。否认其他系统疾病史。久居南京市，无养鸽史，否认接触禽类史。体格检查：体温39.5℃，呼吸22次/min，脉搏120次/min，血压120 /80 mmHg。神志恍惚，精神差，可触及颈部淋巴结肿大，左侧颏下可见暗红色术后伤口。全身皮肤未见明显异常。心率120次/min，心、肺、腹未见明显异常，神经系统检查未见颈项强直及病理体征。实验室检查：血白细胞3.34×109/L↓，中性粒细胞77.2%↑，淋巴细胞15.6%↓，血红蛋白 85g/L↓; 血小板 59×109/L↓，快速C反应蛋白170 mg/L↑，血沉150 mm/h↑，谷氨酸转肽酶 82IU/L↑，钙 2.05 mmol/L，感筛4项未见异常，余血生化及尿便常规检查项目未见异常。G试验阴性，血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性(++++)，血清隐球菌胶体金试验(+)。脑脊液检查显示：蛋白0.7g/L↑(0.15～0.45)，糖1.96 mmol/L↓(2.5～4.5)，氯116.1 mmol/L(111～128)，脑脊液隐球菌胶体金试验(+)。脑脊液墨汁染色镜检可见少量隐球菌孢子(见图1)，但脑脊液真菌培养阴性。头颅核磁平扫未见明显异常；胸部增强CT可见左肺下叶后基底段结节，感染可能性大(见图2)；腹部增强CT可见腹腔及后腹膜多发淋巴结。对来自外院的血培养所分离菌株划线接种于不含放线菌酮的沙氏培养基(SDA)上，3 d后可见白色酵母样菌落生长(见图3)，荧光染色后于光学显微镜下观察可见多个圆形酵母样细胞，外周由荚膜包裹，部分菌体可见出芽(见图4)。提取分离菌株的DNA，分别以ITS-4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)，ITS-5(5’-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3’)及NL1(5′-GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG-3′)，NL4(5′-GGTCCGTGTTTCAAGACGG-3′)作为引物进行测序，序列在Genbank及CBS数据库中通过Blast进行同源序列比，结果与新生隐球菌新生变种(Cryptococcusneoformansvar.neoformans，KY102879.1，CBS:11255)的同源性均为100%。药敏试验显示氟康唑MIC为2μg /mL，5-氟胞嘧啶为≤4 μg /mL，伊曲康唑为0.25 μg /mL，伏立康唑为0.125 μg /mL，两性霉素B 为1 μg /mL。

诊断：播散性隐球菌感染，非霍奇金淋巴瘤。

治疗：明确诊断后，给予患者两性霉素B治疗，首日1 mg静滴，次日2.5 mg，后每日加量2.5至5 mg，至第8天增至25 mg并维持。后加口服氟胞嘧啶2 g/d治疗。2周后复查血清乳胶凝集试验阳性(+++)，将氟胞嘧啶加量为3 g/d。4周后患者体温正常，头痛缓解，精神状态好转，复查脑脊液的蛋白及糖恢复正常，氯 130.6 mmol/L↑(111～128)；脑脊液真菌镜检及培养均阴性，脑脊液隐球菌胶体金试验(+)。之后患者血钾频繁降低，补钾治疗效果不佳，遂停用两性霉素B(累计用量723.5 mg)及氟胞嘧啶，给予氟康唑400 mg/d静滴，6周后复查血清乳胶凝集试验阳性(++)，患者症状消退，准许患者出院，出院后继续氟康唑450 mg/d口服治疗，疗程12个月。患者在出院7个月后复查血清乳胶凝集试验(++)；出院18个月后再复查血清乳胶凝集试验(+)。电话随访，近30个月患者未再复查血化验，隐球菌病无复发。且自发生隐球菌病之后，亦未对淋巴瘤进行治疗，病情稳定。

3 讨 论

新生隐球菌感染可发生于免疫正常的宿主[1]，而格特隐球菌好发于免疫抑制宿主[2]，比如艾滋病、移植术后、血液肿瘤及其他T细胞免疫异常的患者，另外有调查显示慢性肝病患者的隐球菌病易感性较正常人高[1]。新生隐球菌又分为新生隐球菌新生变种(Cryptococcusneoformansvar.neoformans)及新生隐球菌格鲁比变种(Cryptococcusneoformansvar.grubii)，其中格鲁比变种是全世界中枢神经系统感染最为常见的，也是我国免疫抑制以及免疫正常患者感染最多的菌种，而新生变种是比较少见的。隐球菌在自然界中广泛存在，新生隐球菌在鸽粪中大量存在，而格特隐球菌多数存在于树木及腐木中[3]。隐球菌的主要致病因子是荚膜多糖，可由肺吸入，定植于肺或随血液到达各器官，因其有亲神经性，中枢神经系统感染最为常见，引起隐球菌性脑膜炎及隐球菌性脑膜脑炎。也可出现肺部、皮肤、骨、眼、前列腺等部位的感染[3]。播散性隐球菌病起病隐匿，缺乏特异性的临床表现，早期不易发现，容易造成误诊[4]。临床常表现为发热、头痛、咳嗽咳痰，出现颅内压增高的体征，并可侵犯多个器官，表现为多器官系统的症状。怀疑隐球菌感染后，可进一步进行影像学检查，脑脊液墨汁染色镜检，血清或体液的隐球菌荚膜多糖抗原检查，真菌培养以及分子诊断。目前对于隐球菌感染主要采取抗真菌药物的治疗[4]。根据我国2010年的专家共识，非艾滋病患者非移植患者的播散性隐球菌病以及隐球菌感染神经系统的治疗方案推荐两性霉素B 0.5～1 mg·kg-1·d-1)联合氟胞嘧啶 100 mg·kg-1·d-1)至少8周，巩固治疗使用氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/ d 治疗12 周[5]。我国台湾地区2016年的治疗指南推荐至少2周的诱导治疗以及为期至少8周的维持治疗，由两性霉素B与氟胞嘧啶联合进行诱导治疗，氟康唑进行维持治疗[1]。

图1脑脊液墨汁染色镜检可见少量隐球菌孢子图2胸部CT可见左肺下叶后基底段结节图3SDA培养基上室温培养可见白色酵母样菌落图4荧光染料染色镜检可见孢子和芽生孢子

Fig.1A small number of cryptococcal spores were observed in the India-ink stain microscopic examination of CSF.Fig.2Chest CT indicated a pulmonary nodule in the posterior basal segment of the left lung.Fig.3White yeast-like colonies on the SDA medium.Fig.4Spores and blastospores were detected by fluorescent staining.

本例患者有非霍奇金淋巴瘤，在化疗期间出现高热，虽有头痛症状，但未出现神经系统的病理征。血培养发现新生隐球菌生长；脑脊液常规检查异常，墨汁染色可见少量隐球菌孢子；血液和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检查均阳性。肺部有可疑感染灶，最终确诊为播散性隐球菌病。给予患者两性霉素B及氟胞嘧啶强化治疗4周，患者症状明显缓解，但出现了严重的低钾血症，采用氟康唑巩固及维持治疗1年，患者获得痊愈。随访4年隐球菌病无复发，淋巴瘤亦处于完全缓解状态。该患者有非霍奇金淋巴瘤，并行化疗，后出现高热且抗生素治疗无效，尽管患者头痛等症状比较轻，但当时医生及时考虑到真菌感染的可能性，予患者进行血真菌培养，使病情在很短时间内获得正确诊断，又予患者合理的抗真菌药物治疗，使患者获得痊愈。隐球菌病患者在经过积极的抗真菌治疗后，直到18个月后复查血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验仍为阳性，可能因为死亡的隐球菌仍持续释放荚膜多糖抗原，而血液或脑脊液中清除此类抗原缓慢的缘故[7]。常杏芝等[8]针对患儿的研究发现，在有效抗真菌治疗后，脑脊液墨汁染色和真菌培养阴性的情况下，脑脊液内乳胶凝集试验可以持续阳性(滴度1∶2) 达2 年之久，甚至4年。对乳胶凝集试验持续阳性且滴度≤1∶8的患儿，在抗真菌治疗1～1.5年后停用了抗真菌药物，临床随访并未见疾病复发征象。因此，隐球菌病预后差，死亡率很高，早期发现早期治疗尤为重要，这需要多学科的临床医生提高警惕，互相协作，从而提高患者的治愈率。