1935例深部曲霉临床分离株资料回顾性分析

粟慧琳 陈宗倩 朱均昊 李莉 章强强 徐金华 朱敏

(复旦大学附属华山医院皮肤科，上海 200040)

曲霉菌(Aspergillusspp.)广泛分布于空气、土壤等自然环境中[1]，是临床上导致免疫低下患者肺部真菌感染最常见的病原菌之一。曲霉可导致肺部急性或慢性感染，主要分为三大类：变应性支气管肺曲霉病、慢性肺曲霉病以及侵袭性肺曲霉病[2]。近年来，随着免疫抑制剂、肿瘤放化疗、器官移植、自身免疫性疾病患者的持续增加，以及导管介入等治疗方法的应用，侵袭性肺曲霉病的发病率及死亡率呈上升趋势[3]。进一步研究临床分离曲霉的菌种组成以及在各科室的流行情况，并分析其宿主因素，有助于提高临床一线医务人员对曲霉感染的风险意识，早发现、早干预，降低其死亡率。本研究收集了2012～2018年我院真菌室临床深部标本中曲霉培养阳性的标本分离菌株以及标本来源患者的临床资料进行了相关统计分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2012年1月～2018年12月我院真菌室临床深部标本中分离的曲霉菌株以及标本来源患者的临床资料。临床资料包括患者的年龄、性别、临床科室、基础疾病及出院诊断。统计院内分离的曲霉菌的菌种构成；统计烟曲霉标本来源并分析标本来源患者的临床科室分布特点；分析临床诊断烟曲霉病患者的临床特点。

1.2 真菌培养及鉴定

深部标本接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基，置于30℃培养箱培养。根据培养真菌菌落的颜色、形态、生长速度以及显微镜下特点进行菌种鉴定。2018年部分菌株采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time of Flight Mass Spectrometry，MALDI-TOF-MS)进行鉴定。

2 结 果

2.1 临床标本中曲霉分离情况

2012～2018年我院真菌室临床深部标本分离的曲霉菌共计1935株，其中烟曲霉863株(44.60%)、黑曲霉159株(8.22%)、黄曲霉77株(3.98%)，未分类曲霉836株(43.20%)(见图1)。各年度分离的菌株数如下表所示(见表1)。自2012年起，各年度曲霉分离菌株合计总数及烟曲霉菌株数均略有波动，总体呈现出上升趋势(见图2)。863例烟曲霉标本主要来源于呼吸道，其中痰液标本731例(84.70%)、支气管肺泡灌洗液标本79例(9.45%)。其他标本还包括脑脊液11例、尿液8例、分泌物6例、脓液5例、组织4例、胸水3例、腹水3例、粪便3例、置换液3例、创面2例、导管1例、关节腔液1例、留置针1例、引流液1例以及穿刺液1例。

2.2 烟曲霉培养阳性标本来源患者的临床特点

863例烟曲霉培养阳性标本中，部分标本来源于同一患者不同时间或者不同部位的临床标本。在去除上述重复的患者(370例)以及门诊患者(94例)之后，对总共399例住院患者的资料进行分析。患者的年龄范围在10～99岁之间，平均年龄为64.21±18.28岁，中位数年龄为64岁(见图3)，其中60岁以上患者总例数为258例，占总数的64.66%。患者中男性和女性的性别比例为293∶106(2.76∶1)。患者主要分布在传染科、呼吸科、老年高干科、ICU、抗生素科以及神经外科等科室(见表2)。

表12012～2018年真菌室临床深部标本曲霉培养阳性标本统计

Tab.1The statistics of deep specimens with positive culture ofAspergillusin mycology lab from 2012 to 2018

年份烟曲霉黑曲霉黄曲霉未分类曲霉曲霉合计20121071117128263201399231814728720141181149522820151461416118294201610511514826920171204861152892018168411185305合计863159778361935

表2399例曲霉培养阳性住院患者的科室分布

Tab.2The department distribution of 399 patients with positive culture ofAspergillus

科室例数比例(%)传染科12230.58呼吸科7117.79老年科4010.02ICU297.27抗生素科256.27高干病房256.27神经外科205.01肾病科143.51皮肤科112.76普外科102.51神经内科82.00血液科71.75其他科室174.26合计399100.00

图1各类曲霉菌种所占比例图22012～2018年真菌室分离曲霉及烟曲霉菌株总数变化图3399例烟曲霉培养阳性标本来源患者年龄频数分布

Fig.1The percentages of differentAspergillusspeciesFig.2The number ofAspergillusandAspergillusfumigatusstrains isolated in mycology lab from 2012 to 2018Fig.3The frequency distribution of the age of the 399 patients with positive culture ofAspergillusfumigatus

2.3 烟曲霉培养阳性住院患者的临床特点

399例分离到烟曲霉的患者中，有80例患者临床出院诊断(拟诊或确诊)为烟曲霉病。其中8例诊断为变应性支气管肺曲霉病。80例患者的年龄范围为15～88岁，平均年龄为58.6±14.24岁，中位数年龄为60岁。患者中男性和女性的性别比例为60:20(3∶1)。80例患者分布在传染科(n=49，61.25%)、呼吸科(n=13，16.25%)、抗生素科(n=8，10%)、肾病科(n=5，6.25%)、普外科(n=2，2.5%)、神经内科(n=1，1.25%)、内分泌科(n=1，1.25%)以及ICU(n=1，1.25%)。患者的主要基础疾病见表3。感染性疾病及肿瘤性疾病单独作为一个类型进行分类。患者基础疾病中最常见的感染性疾病为肺结核(7例)，其次为细菌感染(4例)和隐球菌感染(2例)。肿瘤性疾病中常见的为肺癌(4例)及血液系统肿瘤(3例)。此外，非感染性的呼吸系统疾病、皮肤及风湿免疫系统疾病、内分泌系统疾病也是肺曲霉病患者中的常见基础疾病。

表3 拟诊或确诊烟曲霉感染患者的基础疾病类型

(续表)

3 讨 论

根据我院真菌室深部标本分离菌株的数据可见，曲霉分离菌株总数近年来略有波动，总体呈现出上升趋势。烟曲霉仍然是曲霉中最主要的病原菌，占所有表型鉴定为曲霉属菌株的44.60%，与近年来国内外报道一致。韩国的一项基于11家医院的345株临床曲霉流行病学研究中，烟曲霉所占比例为42.9%，其次为黑曲霉(23.2%)和黄曲霉(15.7%)，与本研究中曲霉各菌种比例相仿[4]。

我院2018年烟曲霉的菌株数目及比例与之前的年份相比出现明显上升，可能与2018年下半年真菌室增加了对菌株进行MALDI-TOF-MS质谱鉴定有关。部分通过真菌镜检及培养未能进行菌种分类的曲霉菌株，经过MALDI-TOF MS检测，将曲霉菌株鉴定至种[5]。说明分子诊断及质谱技术等手段有助于更准确地进行菌种鉴定，帮助指导临床诊断及治疗。近年来，随着诊断技术的发展，非培养诊断方法也逐渐应用于烟曲霉感染的诊断。血清及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(GM)试验、临床标本曲霉PCR等诊断方法已逐渐用于烟曲霉病的临床诊断[6-7]。

本研究中烟曲霉菌株主要分离于呼吸道标本。对于该部分标本来源的患者，若同时伴有免疫状态受损，容易发生烟曲霉侵袭性感染。中枢神经系统曲霉感染少见，本研究中，11例脑脊液标本中发现了烟曲霉，提示患者中枢神经系统出现烟曲霉感染，该部分病例有待后续进一步研究。

399例住院患者主要来自传染科、呼吸科、老年高干科、ICU、抗生素科以及神经外科等科室。说明我院大多数烟曲霉感染患者或呼吸道烟曲霉定植和携带者主要分布于上述科室，另一方面也与各科室的病床数量及诊治患者类型相关。患者的平均年龄为64.21±18.28岁，提示目前我院烟曲霉感染、定植及携带人群主要为老年人群。这一现象可能与老年人群常合并其他基础疾病或者免疫降低有关。

根据美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2016年发布的曲霉病临床诊疗指南，侵袭性曲霉病的高危因素主要有：长时间中性粒细胞缺乏、异基因造血干细胞移植、实体器官移植、接受糖皮质激素治疗、进展期AIDS、慢性肉芽肿性疾病等[8]。本项研究中，除了以上高危因素以外，肺结核及其他呼吸系统基础疾病的患者较多，这类患者多表现为慢性肺曲霉病[9]。肺结核的治疗时间较长，慢性肺结核后的肺部空洞以及宿主免疫状态受损等原因均为曲霉感染提供了良好的条件[10]。慢性肺曲霉病的相关研究报道，常见的肺部基础疾病除了肺结核之外还有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、囊性纤维化、气胸、肺癌、肺结节病、尘肺病、肺气肿、肺炎及肺部手术等[11]。我院肺曲霉病患者合并的肺部基础疾病主要有支气管扩张、哮喘、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭以及间质性肺炎，对于院内上述呼吸系统疾病患者，若出现肺部感染症状，需警惕烟曲霉感染的发生。

此外，院内烟曲霉感染患者还常伴有皮肤及风湿免疫系统疾病，该类疾病患者常因接受长期糖皮质激素或免疫抑制剂的治疗，导致免疫功能不全，易发生机会性致病真菌感染。部分烟曲霉感染患者同时患有糖尿病，也值得临床医生的注意。烟曲霉感染的发病率在有不同基础疾病的人群中具有一定的差别。流行病学研究报道，侵袭性肺曲霉病在急性白血病患者中的发病率为2%～24%，在异基因造血干细胞移植患者中发病率为10%，在实体器官移植患者的发病率为11%～14%，其他一些免疫功能低下患者人群的发病率为4%～7%[12]。我院烟曲霉感染患者较多分布于合并呼吸系统疾病的患者，对这类人群的慢性烟曲霉病的发病率以及危险因素也有待于进一步调查与研究[11,13]。