红色毛癣菌自体接种致免疫正常患者Majocchi’s 肉芽肿1例及文献复习

赵颖 李莉 陈连军 朱均昊 章强强

(复旦大学附属华山医院皮肤科，复旦大学皮肤病研究所，上海 200040)

红色毛癣菌(Trichophytonrubrum)是一种嗜角质真菌，主要引起手足癣、体股癣以及甲癣等浅部真菌感染，并可以通过自体接种或继发感染引起身体其他部位的感染，甚至引起深部感染，如脓肿、肉芽肿、足菌肿甚至血行感染。笔者报道1例免疫功能正常患者因足癣自体接种引起的面部Majocchi’s肉芽肿，并对既往报道的皮肤癣菌肉芽肿做一综述，以期对临床Majocchi’s肉芽肿的诊治提供思路。

1 病例报告

患者，男性，56岁。因“左下颌皮疹3月余”于我院皮肤科门诊就诊。皮疹初发于左侧口角外下方，为米粒大小，不伴痛痒等自觉症状，周围逐渐出现类似皮疹，质地坚实，患者1个月前于外院就诊，诊断为“毛囊炎？”，给予“夫西地酸软膏”外用，皮疹无明显好转。

系统检查无特殊。皮肤科检查：左侧口角外侧多发红色粟米至绿豆大小圆顶丘疹，大部分融合成斑块，周围散在分布，质地较坚实，部分丘疹顶端可见黑点及结痂，表面少量鳞屑(见图1a)。双足趾间浸渍、脱屑(见图1b)。患者行皮肤活检后1周皮损有所变化，表现为原斑块皮损上附黄色厚痂，丘疹周围出现淡红斑片伴脱屑，界限清楚(见图1c)。

患者既往高血压病史10余年，现口服降压药物，血压控制可，无糖尿病及服用免疫抑制剂病史，患者既往足癣病史多年，余无异常。

血常规、血糖、糖化血红蛋白及T细胞亚群正常范围内，HIV抗体阴性，肝、肾功能正常。

组织病理示(左下颌)表皮片状角化不全伴脓痂，棘层局灶肥厚，真皮内大量炎症细胞浸润伴多核巨细胞(见图2a)。可见PAS染色阳性的分隔真菌菌丝(见图2b)。取患者活检后皮损边缘及足部趾间鳞屑进行直接镜检及荧光染色均可见长的分隔菌丝。

活检组织及趾间皮屑进行真菌培养， 25℃沙堡弱培养基培养2周均见白色绒毛样菌落生长，菌落背面酒红色色素(见图2c)，镜下可见分隔菌丝，伴少量棒状大分生孢子及侧生的小分生孢子(见图2d)，鉴定为红色毛癣菌，通过ITS2区测序均确认为红色毛癣菌。面部分离菌株ITS2 区序列为：ACGATAGGGACCGACGTTCCATCAGGGGT-GAGCAGACGTGCGCCGGCCGTACGCCCCCA-TTCTTGTCTACCTCACCCGGTTGCCTCGGC-GGGCCGCGCTCCCCCTGCCAGGGAGAGCCG-TCCGGCGGGCCCCTTCTGGGAGCCTCGAGC-CGGACCGCGCCCGCCGGAGGACAGACACCA-AGAAAAAATTCTCTGAAGAGCTGTCAGTC-TGAGCGTTTAGCAAGCACAATCAGTTAAA-ACTTTCAACAACGGATCTCTTGGTTCCGG-CATCGATGAAGAACGCAGCGAAATGCGAT-AAGTAATGTGAATTGCAGAATTCCGTGA-ATCATCGAATCTTTGAACGCACATTGCGC-CCTCTGGCATTCCGGGGGGCATGCCTGTTC-GAGCGTCATTTCAACCCCTCAAGCCCGGCT-TGTGTGATGGACGACCGTCCGGCCCCTCCC-TTCGGGGGCGGGACGCGCCCGAAAAGCAG-TGGCCAGGCCGCGATTCCGGCTTCCTAGGC-GAATGGGCAGCCAATTCAGCGCCCTCAGG-ACCGGCCGCCCTGGCCCCAATCTTTATATA-TAT；足部分离菌株ITS2 区序列为：ACGATAGGGACCGACGTTCCATCAGGGGTGAGCA-GACGTGCGCCGGCCGTACGCCCCCATTCTT-GTCTACCTCACCCGGTTGCCTCGGCGGGCC-GCGCTCCCCCTGCCAGGGAGAGCCGTCCGG-CGGGCCCCTTCTGGGAGCCTCGAGCCGGAC-CGCGCCCGCCGGAGGACAGACACCAAGAA-AAAATTCTCTGAAGAGCTGTCAGTCTGAG-CGTTTAGCAAGCACAATCAGTTAAAACTT-TCAACAACGGATCTCTTGGTTCCGGCATC-GATGAAGAACGCAGCGAAATGCGATAAG-TAATGTGAATTGCAGAATTCCGTGAATCA-TCGAATCTTTGAACGCACATTGCGCCCTCT-GGCATTCCGGGGGGCATGCCTGTTCGAGC-GTCATTTCAACCCCTCAAGCCCGGCTTGTG-TGATGGACGACCGTCCGGCCCCTCCCTTCG-GGGGCGGGACGCGCCCGAAAAGCAGTGGC-CAGGCCGCGATTCCGGCTTCCTAGGCGAAT-GGGCAGCCAATTCAGCGCCCTC-AGGACCGGCCGCCCTGGCCCCAATCTTTATATATAT。

图1a.首次就诊面部皮疹；b.双足趾间皮疹；c.皮肤活检后1周皮损；d.抗真菌治疗后一年随访皮疹图2a.组织病理示真皮大量炎症细胞浸润，伴多核巨细胞(HE染色)；b.PAS染色：阳性。箭头所示为真菌结构；c.足部趾间鳞屑及活检组织行真菌培养，25℃沙堡弱培养基培养2周均可见白色绒毛样菌落生长，菌落背面酒红色色素(左：足部皮屑培养菌落；右：面部活检组织培养菌落)；d. 培养菌落镜下可见分隔菌丝，伴少量棒状大分生孢子及侧生的小分生孢子

Fig.1a. Lesions on faceduring first visit; b. Lesions between digitus; c. Lesions on face 1 week after biopsy; d. Lesions on face 1 year after antifungal therapyFig.2a. Histopathological examination of tissue biopsy with H&E staining revealed plenty of inflammatory cells and multinuclear giant cells in the dermis; b. PAS staining was positive. Arrows: fungal structure; c.White villiform colony was shown on Sabouraud glucose agar at 25℃ after culture for 2 weeks and wine-red pigment of the back of colony. (Left: Colony from foot. Right: Colony from biopsy tissure of face.); d. Culture of the fungus showed sepatal hypha, a small amount of rodlike macroconidium and lateral-growth microconidium

根据病史、病理及真菌学检查，患者诊断为Majocchi’s 肉芽肿，足癣。治疗予伊曲康唑每日2次，每次200 mg口服，同时面部及足部皮疹处予酮康唑软膏外用，2周后面部皮疹较前明显消退，伊曲康唑调整为每日2次，每次100 mg口服，治疗维持6周，面部及足部皮疹痊愈，随访一年无复发(见图1d)。

2 讨 论

皮肤癣菌病的致病菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、紫色毛癣菌、石膏样小孢子菌等皮肤癣菌，通常侵犯角质层引起浅部真菌感染，较少累及皮下组织，偶可侵入深层组织引起炎症及肉芽肿性反应[1]。

Majocchi’s 肉芽肿(Majocchi’s granuloma)，又称皮肤癣菌肉芽肿。由于外伤后正常皮肤屏障受损，病原菌通过局部种植或者破坏的毛囊开口侵入，导致真皮及皮下组织的肉芽肿反应[2]。有学者认为[3]，与免疫抑制人群相比，Majocchi’s肉芽肿有其自身特点，其通常见于免疫正常人群，临床上皮损表现为瘙痒性丘疹、脓疱和小结节(直径不超过0.5 cm)，皮损处鳞屑直接镜检呈阳性，组织病理可见毛囊周围炎以及毛囊或毛囊周围菌丝。在免疫抑制人群中，皮肤癣菌的深部感染称为深部皮肤癣菌病(deep dermatophytosis)，其感染途径可能为通过淋巴结播散，而不是直接接种，临床常表现为较大的(直径大于1 cm)、非对称性结节性皮损，并且常有溃疡，无伴随症状，皮损处直接镜检阴性。

笔者对既往报道的Majocchi’s肉芽肿病例进行检索，共检索到文献58篇，与本例病例共计71例患者，其中免疫功能正常患者35例，占49.3%。

表1[4-30]总结了34例免疫功能正常患者Majocchi’s肉芽肿临床特征，加上本例患者，共35例，其中男性患者24例，女性11例。根据病史，患者初次就诊误诊率达57.1%(20/35)。患者皮疹主要表现为丘疹，尤其是毛囊性丘疹、结节、斑块、脓疱及鳞屑等(见图3a、b、c)，少部分患者可有囊肿、溃疡及渗出(见图3d)。患者有瘙痒或无自觉症状，少数患者伴有疼痛，尤其是女性会阴部皮疹，3例患者均伴有明显疼痛。皮疹多局限，主要分布于四肢(18/35)、面部(9/35)等暴露部位，皮疹发生于面部者5例为成人男性，大部分学者认为男性患者剃须易造成皮肤微小创伤。仅1例患者因特应性皮炎及长期反复用粗糙刷子刷洗皮肤导致皮疹泛发。13例患者曾局部使用激素，可导致皮肤屏障功能受损、局部免疫抑制状态，促使致病菌深入真皮致病。

35例免疫功能正常Majocchi’s肉芽肿患者中，最常见的致病菌为红色毛癣菌15例，占42.9%，其他致病菌包括须癣毛癣菌(或趾间毛癣菌)(共8例)、犬小孢子菌(3例)、断发毛癣菌(3例)、石膏样小孢子菌(1例)以及紫色毛癣菌(1例)；4例患者未确定致病菌种，部分皮损处鳞屑直接镜检呈阳性，或组织病理见毛囊周围炎以及毛囊内或毛囊周围菌丝[17，18，21，26]。有动物接触史患者，致病菌多为犬小孢子菌或趾间毛癣菌等亲动物性皮肤癣菌。10例有明确自身其他部位浅部真菌感染，占28.6%，患者多患有手足癣、股癣或甲癣多年后，出现身体其他部位的肉芽肿性皮疹；12例患者有或可疑有接触其他浅部真菌感染患者或感染动物的病史，占34.3%。

表1 免疫功能正常者Majocchi’s肉芽肿临床特征[4-30]

(续表)

T.ment: 须癣毛癣菌；M. cani：犬小孢子菌；T. rubr：红色毛癣菌； T.viol：紫色毛癣菌；T. tons：断发毛癣菌；M. gyps：石膏样小孢子菌；K. pn：肺炎克雷伯菌；T. inte：趾间毛癣菌; Terb：特比萘芬；Grif：灰黄霉素；Itra：伊曲康唑；Vori：伏立康唑; 参考文献[6]中伊曲康唑冲击治疗方法：200mg，2次/d，服用1周，停2周

图3引自文献中报道的病例，患者皮疹表现为：a.手背丘疹、结节[17]；b.面部斑块、丘疹[8]；c.下肢丘疹、结节[15]；d.面部斑块、结节、溃疡、结痂[24]

Fig.3Cases from reference: a. papules and nodules on dorsal hand[17]； b. plaque and papules on face[8]； c. papules and nodules on lower limb[15]； d. plaque, nodules, ulcer and crusts on face[24]

浅部皮肤癣菌感染引起的炎症反应通常比较轻微，常被患者及医生忽视，不易引起注意，延误治疗。但是皮肤癣菌为什么会侵入真皮导致肉芽肿性皮损呢？首先，表皮或毛囊破坏或皮肤微小创伤使真菌侵入真皮，局部炎症反应改变了真皮局部环境，适于真菌生长；其次，真菌产生分生孢子等形态改变适应在真皮内生存[31]。临床上识别和确诊深部皮肤癣菌感染有一定难度，临床医生也应意识到浅部真菌的自体接种导致的肉芽肿性皮疹其实并不少见[32]。有学者认为，远隔部位接种感染的原发病灶通常位于足部，因此足癣的及时治疗可以防止皮疹的发生和反复发作[33]。

治疗上，由于真菌感染的位置较深，可以达到真皮甚至皮下组织，外用药物对Majocchi’s肉芽肿的治疗作用有限，因此推荐采用系统性抗真菌药物，如伊曲康唑、特比萘芬或灰黄霉素，对于顽固性皮疹，可采用广谱抗真菌药物如伏立康唑治疗[24]；亦有病例采用外用抗真菌药物与局部皮疹处冷冻治疗联合的方法，取得了较好疗效[20]。个别病例采用单纯外用抗真菌药物治疗治愈，可能与皮疹位于阴囊部位、炎症较表浅、药物更容易渗透有关[12]。

Majocchi’s肉芽肿皮损多表现为毛囊性结节或丘疹，本例患者曾误诊为“毛囊炎”，仔细体检可发现丘疹上有褐色痂或黑点，而且丘疹质地更加坚实，因此我们强调全面的体格检查、确定皮疹性质、采集详细病史及接触史的重要性，真菌镜检及培养可以为皮肤科医生提供诊断的依据。