延伸野调强放疗在局部晚期宫颈癌中的应用

何林

玉林市第二人民医院肿瘤一区，广西玉林537000

前言

宫颈癌是我国女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，每年新发病例约10万例。目前多数研究推荐同步放化疗为局部晚期宫颈癌（FIGO临床分期IIB～IVA期）的主要方案，局部复发和远处转移是影响患者生存预后的主要不良因素[1]。据统计，局部复发和远处转移率分别为17%和18%，预后极差，5年生存率仅10%，且复发时间距治疗结束越短，预后越差[2]。放疗前影像学提示盆腔或腹主动脉旁淋巴结肿大、SCCAg＞10 ng/mL是宫颈鳞癌放疗后未控制和短期内复发的高危因素[3]。其中盆腔外淋巴结转移约占所有淋巴结转移10%～30%，腹主动脉旁淋巴结转移8.3%～9.0%，腹主动脉旁淋巴结转移患者预后极差[4]。因此，寻找适合此类患者的治疗方案对改善中晚期宫颈癌患者预后有重要临床意义。基于此，本研究旨在评价体外延伸野调强放疗在局部晚期宫颈癌中的应用价值，以期寻找更合适的放疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象资料

选择2012年6月～2014年6月在玉林市第二人民医院诊断为局部晚期宫颈癌患者共120例，纳入标准：（1）单纯宫颈癌，无合并其他脏器恶性肿瘤，无肝、肺、脑等远处脏器转移；（2）卡氏评分≥70，能坚持完成该研究的放化疗疗程，无严重并发症；（3）临床资料完善，取得我院伦理委员会通过及患者的知情同意权。排除标准：（1）合并严重基础疾病，如心、肝、肺、肾、脑等脏器功能障碍，凝血功能异常，营养代谢性疾病等；（2）既往宫颈或盆腔手术、放化疗史；（3）同时参与其他研究，自愿退出研究，失随访等。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，各60例，两组患者的基线资料具有可比性（P＞0.05,表1）。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Com parison of baseline data in two groups

1.2 研究方法

由同一放化疗和护理团队完成，对照组采用常规同步放化疗方案，观察组采用体外延伸野放疗联合同步化疗。体外延伸野放疗在常用盆腔野基础上增加腹主动脉旁淋巴结引流区的放疗，上界在左侧肾静脉水平或肿大淋巴结上1 cm，下界根据阴道累及情况决定[5]。采用6 MV/10 MV-X线直线加速器（型号：Elekta Precise，产地：瑞典）调强放疗，5次/周，结合Bigbore大孔径16排螺旋CT定位机（型号：PHILIPS BrillianceTMBig Bore CT，产地：荷兰）定位和精准放疗计划系统（型号：Elekta XiO，产地：瑞典）进行靶区勾勒和剂量设置[6]。采用γ射线近距离遥控后装治疗机（型号：XHDR18/XHDR18B/XHDR18F，产地：山东）进行腔内后装治疗，于体外照射第4周开始，1次/周，A点剂量为6 Gy，共5 F，腔内后装治疗当日暂停体外照射[7]。放疗均在8周内治疗结束，然后同步单药顺铂化疗5次，40 mg/m2，每周1次。治疗期间均需密切观察生命体征变化及放化疗不良反应，必要时停止治疗[8]。

1.3 观察指标

随访3年，比较总有效率和毒性反应，局部无进展生存时间（PFS）和生存率。根据盆腔CT检查结果，采用实体瘤疗效评价标准（RECIST），即测量所有靶病灶的最长径，计算所有靶病灶最长径之和与基线状态的最长径之和相比。完全缓解（CR）为所有靶病灶消失，部分缓解（PR）为靶病灶最长径之和与基线状态比较至少减少30%，疾病进展（PD）为靶病灶最长径之和与治疗开始之后最小靶病灶最长径之和比较，增加20%或者出现1个或多个新病灶，病情稳定（SD）介于PR和PD之间。总有效率（RR）=（CR+PR）/总例数×100%。毒性反应根据RTOG和WHO不良反应分级标准进行判定，分为0～IV度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或率表示，组间比较用χ2检验；生存时间采用Kaplan-Meier模型，log-rank χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05,表2）。

表2 两组总有效率比较[例（%）]Tab.2 Com parison of total effective rates in two groups[cases(%)]

2.2 毒性反应比较

两组毒性反应发生率和III～IV度百分比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05,表3）。

2.3 PFS和生存率比较

随访3年，观察组PFS显著延长，生存率提高，差异有统计学意义（P＜0.05,表4）。

表3 两组毒性反应比较[例（%）]Tab.3 Comparison of toxic reactions in two groups[cases(%)]

表4 两组PFS和生存率比较Tab.4 Comparison of progression-free survival(PFS)and survival rate in two groups

3 讨论

淋巴结是宫颈癌重要的转移途径，通过附近淋巴管依次向宫旁、闭孔、骼内、骼外和骼总淋巴结转移，进而向腹主动脉旁淋巴结转移；也可经骶前向腹主动脉旁淋巴结转移[9]。腹主动脉旁淋巴结转移率随肿瘤TNM分期的进展而逐渐增加，为宫颈癌预后的重要不良因素[10]。临床中以CT和MRI为主要影像学检查方法，主要根据淋巴结大小、形态、密度以及信号强度判断是否转移[11]。CT诊断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性和特异性分别为40%～80%和93%～97%[12]。MRI提高了软组织的分辨能力，靶向淋巴管成像是诊断淋巴结转移的新方法，其敏感性和特异性可高达88%和96%，有较好的应用前景[13]。

与传统的常规放疗和三维适型放疗相比，延伸野调强放疗能使高剂量分布区与靶区的适形度进一步提高、靶区内剂量分布更加均匀，同时能够降低重要临近组织和脏器的受照剂量，提高转移淋巴结的照射剂量[14]。有报道腹主动脉旁淋巴结的照射剂量达55 Gy时，完全缓解率可达70%以上[15]。宋云红[16]研究证实腹主动脉旁淋巴结短径≥1.5 cm时，5年生存率为58%，显著低于短径＜1.5 cm及腹主动脉旁淋巴结阴性组。通过本研究得出：观察组的总有效率明显高于对照组，两组毒性反应发生率和III～IV度百分比的比较无差异，观察组PFS显著延长，生存率提高，差异有统计学意义。该研究两组患者中淋巴结转移率和腹主动脉旁淋巴结转移率均较高，结果提示对淋巴结转移患者行延伸野放疗和同期化疗，以及淋巴结未转移患者行预防性延伸野放疗和同期化疗均有较好的应用价值[17]。尤玮[18]研究指出腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者行延伸野放疗后5年生存率为62.6%，5年无病生存率43.9%，且同步化疗不影响疗效和失败方式，但有相应的毒性反应。Jung等[19]研究指出，延伸野放疗同期化疗3～4级血液学不良反应发生率为80%，消化和泌尿系不良反应发生率分别为9.0%和2.2%。急性期血液学不良反应经相应干预是可治愈的。

综上所述，体外延伸野放疗在局部晚期宫颈癌中有较好的安全性和有效性，本研究不足是样本量较小，随访时间较短，而且未对腹主动脉旁淋巴结转移与否对同步放化疗的临床反应进行亚组分析，还需要进一步研究验证。