某妇产医院B族链球菌临床分布特征及耐药性变迁

张敬蕊，许 红，许彩红，杨如刚，刘菁菁，刘增宾，刘 力

(1. 石家庄市第四医院 石家庄市妇产医院检验科，河北 石家庄 050000； 2. 河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000)

B族链球菌(GroupBStreptococcus, GBS)又称无乳链球菌(Streptococcusagalactiae)，是定植于人类下消化道及泌尿生殖道的一种革兰阳性菌，该菌属于条件致病菌，在围产医学中占有重要的地位，可危害孕妇与胎儿，导致流产、早产以及胎儿生长受限，可引起产褥感染、新生儿肺炎和脑膜炎等感染[1]。临床控制GBS感染的关键在于早期预防与治疗。为此，临床医生需要实验室提供详细数据为合理选用抗菌药物提供参考。目前，尚未见石家庄地区医疗机构患者GBS相关感染的研究报道。本研究对石家庄市妇产医院2014年1月—2017年12月分离的GBS的标本来源、临床科室分布情况以及对抗菌药物的敏感性进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2014年1 月1 日—2017年12 月31 日石家庄市妇产医院门诊就诊及病房住院患者细菌培养分离的GBS。标本类型包括拭子(阴道下1/3和肛门括约肌2.50 cm分泌物)、血、乳腺脓液、尿、精液、新生儿胃液、新生儿咽拭子等。

1.2 试剂与仪器 5%哥伦比亚羊血琼脂平板购于济南百博公司，羊血M-H培养基购于温州康泰公司，GBS显色板购于安图生物公司，药敏纸片为Oxoid公司的产品。所有试剂均在有效期内使用。ATB-Expression 细菌分析系统及配套用细菌鉴定和药敏板条(包括Rapid ID 32 Strep, ATB Strep)购于法国生物梅里埃公司。

1.3 质控菌株 标准菌株肺炎链球菌ATCC 49619、金黄色葡萄球菌ATCC 25923均由卫生部临床检验中心提供。

1.4 方法

1.4.1 标本采集 按照全国临床检验操作规程[2]进行临床各类标本采集和接种，按照美国疾病控制与预防中心2010年的指南，对于怀孕35～37周孕妇进行GBS筛查[3]，用专用拭子采集阴道下1/3和肛门括约肌2.50 cm的标本(同一个专用拭子先采集阴道标本再采集肛门括约肌标本)接种于血培养皿和GBS显色板，置于35℃ 5% CO2培养箱培养18～48 h 后观察培养结果。

1.4.2 细菌鉴定 挑取灰白色、圆形、半透明、中等大小、β溶血的可疑菌落，涂片为革兰阳性球菌，触酶阴性，同时观察GBS显色板菌落是否为紫红色，选取可疑菌落进行CAMP试验。如果CAMP试验阳性，并且GBS显色板显紫红色，即为无乳链球菌。若CAMP 阴性，GBS显色板显紫红色，使用Rapid ID 32 Strep 鉴定板条进行细菌鉴定。

1.4.3 药敏试验 采用纸片扩散法测试 GBS对青霉素、头孢曲松、头孢呋辛、万古霉素、利奈唑胺、红霉素、克林霉素、阿奇霉素和左氧氟沙星的药物敏感性。以质控菌株肺炎链球菌ATCC 49619 进行质控，按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)当年的标准判断药敏试验结果，四年中CLSI标准无更改。将GBS检测阳性患者的菌落纯化后制成0.5麦氏单位的GBS新鲜悬液，将其均匀涂抹在羊血M-H血琼脂平板上，在相距15 mm 以及12 mm的纸片边缘分别贴上药敏纸片，但15 μg红霉素和2 μg克林霉素纸片邻近贴，两者之间距离12 mm，用以观察D实验的结果，克林霉素抑菌圈邻近红霉素纸片一侧出现截平现象(称为D环实验)，为诱导型克林霉素耐药，抑菌圈内克林霉素纸片周围的模糊样生长，为克林霉素耐药，即使无D环出现也是耐药。将培养皿置于35℃ 5% CO2的环境中培养24 h后观察药敏结果。

1.5 统计学分析 用WHONET 5.6 软件进行数据筛选和药敏分析，同一患者相同菌株选取首次分离菌株结果。数据统计分析应用SPSS 17.0，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GBS检出情况 2014年1月1日—2017年12月31日该院门诊及住院患者共分离GBS 2 424株，剔除相同患者检出的重复菌株后，共收集GBS 2 368株。

2.2 病区分布 2 368株GBS来源科室主要为产科门诊及其病房(2 249株，占94.97%)，其次为妇科门诊及其病房(48株，占2.03%)，儿科门诊及其病房(39株，占1.65%)，乳腺外科门诊及其病房(19株，0.80%)。另外，内科门诊检出10株，生殖科门诊检出2株，体检中心检出1株。

2.3 标本来源 2 368株GBS的标本来源主要为阴道和肛门括约肌拭子(2 229株，占94.13%)、宫颈分泌物(47株，占1.99%)、血(22株，占0.93%)、胃液(21株，占0.89%)。见表1。

表1 2 368株GBS标本来源情况

2.4 阴道和肛门括约肌拭子标本中GBS检出情况

表2不同年份阴道和肛门括约肌拭子标本中GBS检出情况

Table2Detection of GBS in vaginal and anal sphincter swabs in different years

年份标本份数GBS株数检出率(%)20146 9312012.9020159 9673093.10201620 2867103.50201723 4651 0094.30合计60 6492 2293.68

2.4.2 不同年龄段检出情况 本研究中妊娠期的孕妇年龄为15～54岁，平均年龄(29.71±4.52)岁，将其分成四个年龄段，不同年龄段孕妇阴道和肛门括约肌拭子标本中GBS检出率不一样，以25～34岁年龄段检出率最高(3.69%)。不同年龄段孕妇阴道和肛门括约肌拭子标本中GBS检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.28，P=0.96)。见表3。

表3不同年龄段孕妇阴道和肛门括约肌拭子标本中GBS检出情况

Table3Detection of GBS in vaginal and anal sphincter swabs of pregnant women of different ages

年龄(岁)标本份数GBS株数检出率(%)15～246 0762183.5925～3446 3331 7113.6935～448 0552943.6545～5418563.24合计60 6492 2293.68

2.5 药敏试验结果 2014—2017年对检出的2 368株GBS均进行了抗菌药物敏感性试验，GBS对阿奇霉素的耐药率最高(78.21%)，其次是红霉素(77.62%) 、克林霉素(77.15%)和左氧氟沙星(47.68%)，对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、头孢呋辛及头孢曲松的耐药率均为0。趋势卡方检验结果表明，GBS对红霉素、阿奇霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐药率呈逐年增高的趋势，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4不同年份GBS对部分常用抗菌药物的耐药情况[%(株)]

Table4Resistance of GBS to commonly used antimicrobial agents in different years (% [No. of isolates])

3 讨论

该院为石家庄地区三级甲等妇产专科医院，主要接诊石家庄市区及周边范围内孕产妇及其新生儿，并负责妇科、乳腺外科及生殖中心等常见疾病的诊疗。本研究显示，2014—2017年共收集GBS 2 368株。其中检出的主要病区为产科(占94.97%)，标本来源主要为阴道和肛门括约肌拭子(占94.13%)。不同年份孕妇阴道和肛门括约肌拭子标本检出GBS 中，2014年的检出率最低(2.90%)，2017年最高(4.30%)，与国内研究[4-5]结果一致。可能相关的原因有：(1)与该地区的环境、气候、经济条件、医务人员对相关知识的掌握、标本的采集转运及鉴定技术有关。(2)2016年以后的检出率增长较快，可能与当年国家开始放开二胎政策，出现大量高龄孕产妇有关，此类孕产妇具有年龄大、妊娠合并症多、妊娠风险因素增加、高危妊娠发生率高等特点，一定程度上可能导致GBS感染率的升高[6-7]。在国外，GBS是围产期感染的首要病原菌，GBS感染新生儿病死率达20%～50%[8-9]。因此，在美国疾病控制与预防中心(CDC)2010年发布的《围产期GBS预防指南》和《孕前和孕期保健指南中(2018)》都建议对所有妊娠35～37周的孕妇均分别采集阴道下1/3和直肠(肛门括约肌2.50 cm)拭子进行细菌培养，培养结果阳性的孕妇即存在GBS定植，应在分娩时给予GBS 预防性治疗[3]。本研究中各类标本均有GBS检出，但检出率最高的是妊娠患者的阴道和肛门括约肌拭子，此外，在产妇血液、胎盘表面拭子、羊水中也有检出。GBS定植于人类下消化道与泌尿生殖道，可通过产道上行扩散感染子宫和胎膜，使孕妇易发生晚期流产、胎膜早破、早产，也可引起产褥感染、绒毛羊膜炎等，围产期和分娩期则容易将GBS感染新生儿，引起新生儿败血症、肺炎、脑膜炎等疾病[10]。本研究中新生儿血液、胃液、咽拭子、粪便及脐分泌物等均有GBS检出，可能与新生儿是在分娩的过程中感染GBS有关，如分娩时经生殖道而感染，难产时胎儿羊膜早期破裂而感染，分娩中胎儿缺氧导致吸入污染的羊水。这些不同途径的早期感染使之有可能从不同的标本中分离出GBS。本研究再次证明GBS的易感人群是孕妇和新生儿。因此，早期筛查GBS非常必要，对于怀疑有GBS感染的新生儿可以增加血培养和胃液培养，进一步诊断是否有感染，争取做到早检出、早预防、早治疗。

生育年龄妇女阴道内常见GBS携带，10%～30% 妊娠期妇女阴道内的 GBS 是一过性的、慢性的或间歇性的[11]。黏液脓性宫颈炎是常见的妇科炎性疾病，好发于育龄期女性，对女性的健康危害较大[12]。朱善芳等[13]也报道GBS也是引起女性黏液脓性宫颈炎的主要致病菌，表明GBS在非孕期妇女群体中可定植，亦可致病。

Lopardo等[14]报道GBS可引起菌血症、肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织感染等，尤其是糖尿病、肿瘤患者感染的重要病原菌。此外，也有文献[15]报道作为牛乳腺炎重要致病菌之一的GBS是重要的人畜共患性致病菌，通过乳腺炎乳的传递，造成人类感染与发病。本研究中，乳腺外科(包括乳腺脓液和乳汁)送检标本中共检出GBS 19株，占0.80%，说明GBS也是人类乳腺炎的病原菌之一。此外，据该院乳腺外科统计，发生乳腺炎的患者中有80%以上患有乳头皲裂，因此，可能是由于产妇皮肤表面GBS的定植而导致感染，或者是由于新生儿在吸吮过程中将口腔或肠道的GBS传播至母亲，因为在新生儿咽拭子标本中也有GBS检出。

本研究中尿标本GBS的检出率为0.59%，主要人群是孕妇及老年人，表明其可以引起泌尿道感染。郭远瑜等[16]报道非孕育龄妇女GBS感染率较高，且老年人及糖尿病患者的感染率也较高，因此，应关注非孕妇女、老年人及糖尿病患者感染的监测和防治。该院生殖门诊针对的主要就诊对象为不孕不育患者，但常规采集精液进行细菌培养的标本数量相对较少，送检的精液标本中检出2株GBS，GBS可能来源于患者自身，也可能来源于女性生殖道。穆小平等[17]报道男性患者精液标本检出病原菌中GBS排在前三位。郭俊杰等[18]在前列腺液中也分离出1株GBS，分析原因可能为先引起泌尿道感染，再通过尿液反流至前列腺管，导致前列腺感染。也有研究[19]报道不育患者精液细菌感染率较低，但细菌感染对精子参与受精过程影响较大，可引起精子活力降低，密度减小。综上所述，GBS发生感染的部位不同，其感染途径和致病机制可能不同，因此，临床应注重GBS的筛查和抗感染治疗。

美国CDC在 2010 年发布的《围产期 GBS 预防指南》中指出，青霉素或氨苄西林是治疗GBS感染的首选药物，青霉素过敏者可根据药敏试验结果依次选择克林霉素、红霉素、万古霉素[3]。本研究结果显示，2014—2017年分离的2 368株GBS对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、头孢呋辛及头孢曲松的敏感率均为100%，因此，对于青霉素过敏者，可选用二、三代头孢类抗生素。GBS对红霉素和克林霉素的耐药率呈上升趋势，对红霉素的耐药率2014年为66.35%，2017年达80.71%；对克林霉素的耐药率2014年为64.90%，2017年达78.53%，与文献[20]报道的GBS菌株耐药率多呈上升趋势基本一致。由此可见，使用红霉素和克林霉素预防和治疗GBS感染时也受到一定限制，需要根据药敏结果进行合理用药。同时GBS对阿奇霉素的耐药率也呈逐年升高趋势，其用于GBS感染的预防和治疗时也需慎重。GBS对左氧氟沙星的耐药率也逐年升高，与文献[20]报道的基本一致。但是左氧氟沙星对孕产妇及新生儿毒副作用较大，不宜选用。本研究未对GBS进行基因分型和毒力基因的检测，需进一步研究分析。

致谢：本论文的撰写过程中得到赵建宏老师的悉心指导，并经其审阅。