支气管肺泡灌洗对重症肺炎合并呼吸衰竭患者正五聚体蛋白-3水平的影响

濮雪华，揭红英，缪小莉，陈小枫，叶纪录，顾彬

(泰州市人民医院：1重症医学科，2急诊科，泰州 225300)

重症肺炎是临床常见呼吸系统感染性疾病，主要由细菌等病原微生物感染所致，病死率达30%～50%，可导致呼吸衰竭和感染性休克等多种并发症，大大增加患者经济负担[1，2]。纤维支气管镜引导下支气管肺泡灌洗可清除重症肺炎患者气道分泌物，使呼吸道保持通畅[3]。正五聚体蛋白-3(pentraxin-3，PTX3)是一种炎症标志物，已有研究发现脓毒症患者[4]和呼吸机相关肺炎患者[5]PTX3的水平显著升高，而重症肺炎合并呼吸衰竭患者PTX3水平的变化尚无报道。本研究探讨了支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患者的效果及其血清PTX3水平变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析泰州市人民医院重症医学科2016年2月至2018年1月收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者60例，其中男性34例，女性26例，根据是否纤维支气管镜引导下行支气管肺泡灌洗分为对照组31例和研究(支气管肺泡灌洗)组29例。纳入标准：年龄≥18岁；诊断符合2016年中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准且伴呼吸衰竭[6]。排除标准：合并肺部或其他部位恶性肿瘤、肺结核、肺栓塞、心源性肺水肿、急性或亚急性心肌梗死、严重创伤、严重脑血管疾病、孕妇、年龄<18岁及支气管肺泡灌洗禁忌证者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

2组患者均给予无创或有创呼吸机辅助通气，经验性或根据病原学培养结果使用敏感抗菌药物，协助患者排痰和维持内环境稳定，进行营养支持。研究组患者在上述治疗基础上给予经鼻腔或经气管插管纤维支气管镜引导下支气管肺泡灌洗治疗，其中9例经鼻腔入镜，20例经气管插管入镜。具体操作如下：操作前禁食4～6 h，多功能监护仪持续监测患者心率、血压和动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)，将呼吸机吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)调整为100%。2% 利多卡因局部麻醉，经鼻腔或气管插管进入纤维支气管镜，一边进镜，一边吸引气管及支气管中的分泌物，根据肉眼观察并结合胸部X或CT片判定感染严重的肺叶或肺段，使用10 ml 37℃生理盐水注射液反复灌洗，并将痰液和生理盐水一起吸出，灌洗液总量控制在100 ml以内。

1.3 检测指标

1.3.1 血气指标 支气管肺泡灌洗前、灌洗后24 h抽取患者动脉血2 ml进行血气分析，测定氧合指数(oxygenation index,OI)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbondioxide，PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和SaO2。OI用于评估伴呼吸衰竭危重患者的氧气交换能力[7]，OI=PaO2/FiO2。

1.3.2 健康状况评估 采用急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)和临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)系统进行健康评估。APACHEⅡ评分是对患者年龄、急性生理参数、既往健康状况进行综合评估,理论最高值71分，分值越高,病情越危重[8]。CPIS评分包括体温、血白细胞计数、痰液量和性状、OI、X片胸部浸润影及痰培养半定量结果共6项，每项0～2分，最高12分，分值越高,则感染程度越重[9]。

1.3.3 C-反应蛋白和PTX3的检测 分别于支气管肺泡灌洗前(D0)和灌洗后第1天(D1)、第3天(D3)、第7天(D7)采集静脉血，测定血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和PTX3水平，具体方法：患者禁食8 h后，清晨空腹采集外周静脉血5 ml，将血样于室温下自然凝固，以2 000转/min离心20 min，收集上清液并保存于-80℃。待全部样本采集完成后，采用酶联免疫吸附法检测血清CRP和PTX3水平。

1.3.4 预后指标 住重症监护室(intensive care unit,ICU)时间及30 d病死率。30 d病死率=30 d内某病死亡人数/同期患某病的患者数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者性别、年龄、吸烟史、基础疾病、APACHEⅡ和CPIS评分等差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者血气指标比较

支气管肺泡灌洗前2组患者OI、PaCO2和SaO2差异均无统计学意义(P>0.05)。灌洗24 h后2组患者OI、PaCO2和SaO2相比治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组灌洗24 h后OI和SaO2水平相比对照组高，PaCO2降低，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者不同时间点CRP和PTX3水平比较

相比D0时，2组患者D1时CRP水平上升，而D3和D7时CRP明显下降，D1、D3和D7时PTX3水平均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组D1、D3和D7时CRP与PTX3水平较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.4 2组患者住ICU时间及预后比较

与对照组相比，研究组患者住ICU时间明显缩短[(8.3±3.7)vs(13.5±5.4)d]，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组病死率低[20.7%(6/29)vs25.8%(8/31)]，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者基线资料比较

APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluationⅡ; CPIS: clinical pulmonary infection score; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

表2 灌洗前后2组患者血气指标比较

OI: oxygenation index; PaCO2: arterial partial pressure of carbon dioxide; SaO2: arterial oxygen saturation. Compared with before lavage,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表3 2组患者不同时间点CRP和PTX3水平比较

CRP: C-reactive protein; PTX3: pentraxin-3; D0: before bronchoalveolar lavage; D1: 1 d after bronchoalveolar lavage; D3: 3 d after bronchoalveolar lavage; D7: 7 d after bronchoalveolar lavage. Compared with D0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 讨 论

重症肺炎是临床常见危重症，患者常发生呼吸衰竭、感染性休克和多器官功能不全等并发症。目前常规治疗包括抗感染、器官功能支持、维持生命体征等，但病死率仍居高不下。而纤维支气管镜引导下吸痰可使操作者直视感染病灶，避免了盲目吸痰引起的支气管痉挛和黏膜损伤。支气管肺泡灌洗还可稀释气道分泌物，充分吸引深部的痰液和痰栓，解除肺不张[10]。研究结果显示纤维支气管镜引导下吸痰治疗慢性支气管炎急性加重患者，可有效清除痰液，减少通气时间[11]。PTX3与CRP都属于正五聚体蛋白家族成员，在防御微生物入侵和清除坏死细胞方面发挥重要作用[12]。正常情况下，血清PTX3<2 ng/ml，而炎症过程中PTX3水平可迅速升高[13]，因此PTX3被认为是反映疾病严重程度和判断预后的早期标志物。

本研究结果表明，重症肺炎合并呼吸衰竭患者支气管肺泡灌洗组相比对照组OI和SaO2上升，PaCO2下降，住ICU时间缩短，提示纤维支气管镜引导下支气管肺泡灌洗可充分清除堵塞气道的分泌物、减少炎性代谢物的吸收，改善肺的通气和换气功能，对重症肺炎合并呼吸衰竭治疗有效。李红艳等[14]研究结果同样显示支气管肺泡灌洗可改善重症患者氧合状态，但患者病死率明显低于本研究，可能与本研究患者病情危重程度更高有关，本研究患者气管插管率>50%，而李红艳等研究中患者的气管插管率<15%。

研究表明脓毒症患者血清PTX3水平显著高于严重感染患者，前5天PTX3水平持续偏高提示预后较差，并且相比CRP等炎症指标，PTX3对脓毒血症患者预后的预测价值更高[4]。而对于呼吸机相关肺炎患者，PTX3>16.43 ng/ml诊断呼吸机相关肺炎的灵敏度和特异度分别为68.6%和74.0%，多因素Cox回归分析显示PTX3是呼吸机相关肺炎死亡率的独立预测因子[5]。本研究支气管肺泡灌洗组和对照组治疗前CRP水平均明显升高，治疗后第1天进一步升高，此后逐渐下降，PTX3的水平治疗前达峰值，治疗后逐渐下降，且灌洗组下降水平大于对照组。细菌感染是重症肺炎最主要的病因，可引起气道高度水肿、充血、炎性分泌物引流不畅。纤维支气管镜引导下支气管肺泡灌洗不仅可清除气道内粘稠的分泌物，还可清除气道内炎症介质，从而减少毒素吸收，减轻炎症反应，降低炎症因子CRP、PTX3等的水平。

本研究也有一定的局限性：(1)虽然支气管肺泡灌洗组的病死率较对照组有下降，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关；(2)重症肺炎合并呼吸衰竭患者病情危重，常迁延不愈或病情反复，需延长随访时间，以进一步观察纤维支气管镜引导下肺泡灌洗对重症肺炎患者远期预后的影响。

综上所述，纤维支气管镜引导下行支气管肺泡灌洗可改善重症肺炎伴呼吸衰竭患者呼吸功能，同时降低PTX3和CRP的水平、减轻炎症反应，减少患者住ICU时间。