我国医疗卫生领域财政事权和支出责任划分研究

刘利欢

[摘 要]本文从医疗卫生领域事权与支出责任划分机制存在的问题与改革动因入手，探讨了中央与地方财政事权和支出责任划分的未来趋向。结果显示，我国政府应该加大卫生支出力度，加快制定法律政策，转变地方政府考核方式，扩大转移支付规模等，更重要的是提高财政投入的效率和绩效，确保卫生总费用合理增长。中央和地方财政事权的不同支出比例要体现公平原则，最终建立以人民健康为中心的医疗卫生体系，提高人民的健康水平。

[关键词]财政事权;支出责任;政府卫生支出

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.14.063

[中图分类号]F842[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2019）14-0-02

0     引 言

1994年，我国开始施行分税制改革，在一定程度上推动了基本公共服务均等化，但当时的分税制改革没有涉及政府间事权与支出责任划分。第十八届三中全会通过的《决定》强调“深化财税体制改革，建立事权和支出责任相适应的制度”。2018年1月，国务院办公厅发布了《关于印发基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知》，明确了基本公共服务领域中央与地方共同财政事权的范围以及分档按比例分担支出责任的方式。2018年7月，国务院办公厅又印发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》，进一步明确了医疗卫生领域中的中央财政事权、中央与地方共同財政事权，以及完全属于地方财政事权的范围，使中央和地方财政的责任更加明确、科学、合理和规范。

1     医疗卫生领域财政投入现状

根据中国卫生总费用研究报告显示，政府对医疗卫生领域的投入在不断增长（见表1），2013-2016年，政府卫生支出占财政支出比例由6.81%提高到7.41%，占GDP比重由1.6%增加到1.87%。

2     我国医疗卫生领域财政事权和支出责任划分存在的问题

具体来说，我国医疗卫生领域财政事权和支出责任划分主要存在以下问题。

2.1   缺少专门的法律政策，部分事权模糊

关于卫生法律法规制定、信息系统建设等属于中央事权的业务是医疗卫生领域普遍认同的，但其余事项多在形式上表现为地方执行，对这些事项的事权是否归属地方，通常只能通过“倒推”的方法，即看中央政府是否承担了支出责任、承担责任的大小。由于缺乏专门的法律规定，导致事权归属模糊，政府间职责不清、职责交叉。此外，对卫生事权和支出责任的划分缺乏操作层面的指导，上级政府在事权划分上处于主导地位，导致事权和支出责任层层下移，相互推诿。

2.2   中央与地方共同事权过多，支出责任划分不规范

我国中央政府与地方政府之间职责同构，同一事务两者“齐抓共管”，分工主要体现在支出责任比例的大小上。在医疗卫生领域，对中央与地方共同的项目，中央政府会进行转移支付。但有许多项目方案对支出责任划分模糊，缺乏对地方配套资金使用的要求，导致中央政府转移支付不科学。

2.3   地方承担支出责任过重，中央政府转移力度不足

如表2所示，中央、地方政府的卫生支出比约为3 ： 7，也就是说，地方政府是卫生支出费用中的主要承担者，大多数发达国家以中央政府投入为主要来源。我国中央政府与地方政府的一般公共预算收入比约为4.5 ： 5.5，这样看来，地方政府承担了与自身财力不相匹配的支出责任。

中央政府通过对地方政府转移支付承担共同事权的支出责任，但是，从目前的情况来看，中央转移支付的力度过低，与卫生领域共同事权、委托事权较多的实际不相匹配。当地方政府承担了过多与自身财力不相匹配的支出责任时，地方政府就会做形式工作或直接减少对卫生方面的支出，从而影响卫生服务的公平性和基本公共卫生服务的均等化。此外，我国中央政府与地方政府的共同事权过多，导致专项转移支付项目多、资金分散，项目之间交叉重复的情况难以避免。

2.4   考核机制抑制地方卫生支出的积极性

我国是发展中国家，目前的主要任务仍然是发展经济，因此，我国对地方政府采取以GDP为主的考核。地方官员为了应对考核，非常重视经济增长，通常关注招商引资、基础设施建设等能够迅速拉动地区经济、凸显政府和官员政绩的项目，对于那些见效减慢、考核标准中的次要方面重视不够。医疗卫生服务属于投资回报期长的项目，导致地方政府运用自有财力进行卫生支出的意愿不强。

3     医疗卫生领域财政事权和支出责任划分

2018年7月，国务院办公厅印发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》，明确了医疗卫生领域中的中央财政事权、中央与地方共同财政事权，以及完全属于地方财政事权的范围，体现了政府对卫生和健康事业的主导作用和财政投入的决心。《方案》提出医疗体制改革要形成中央领导、权责清晰、依法规范、运转高效的医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分模式，提高基本医疗卫生服务的供给效率和水平。文件从公共卫生、医疗保障、计划生育、能力建设4个方面具体划分了医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任，并详细阐述了中央政府对地方政府的分级转移支付力度。

4     未来发展趋向

国务院办公厅印发了相关文件，为完善医疗卫生体制奠定了基础，但是实际上，制度具有阶段性，且现今改革还有问题没有触及。笔者认为，未来医疗卫生领域方面的改革还需要注意以下几点。

4.1   加快制定相应法律政策

我国政府应构建卫生事权与支出责任划分的法律体系。首先，在宪法层面进一步明确基本方向及基本框架，奠定中央与地方政府财政事权关系的法律基础。其次，未来应积极研究起草“央地之间财政关系法”“中央政府向地方政府转移支付法”等，为改革提供普适原则。最后，未来应逐步通过法律程序建立解决医疗卫生事权划分争议的机制，避免卫生事权重心的不合理下移。

4.2   加大政府对医疗卫生支出的力度

从上文政府对卫生费用总支出情况的分析来看，我国政府卫生支出占GDP的比例低于世界平均水平。2016年，我国政府卫生支出只占总财政支出的7.41%，说明还有增长空间。一般来讲，低收入国家政府卫生支出占政府总支出的比例要大于10%。因此，政府应该提升对卫生支出的投入规模，从财政资源增加卫生投入，并找到新的筹资方式或者采用多元化筹资来源。

4.3   加大医疗卫生转移的支付力度

通过我国中央与地方政府之间的税收收入比与卫生支出责任比可以得出，我国地方政府承担了过多压力，与自身财力状况不相匹配。因此，对于中央政府与地方政府的共同事权，政府应该适当加大转移力度，减轻地方政府的财政压力。同时要加大对资金下拨和使用情况的监管力度，坚决杜绝经费截留、经费挪用等问题，提高资金的使用效率。

4.4   转变以经济为核心的考核方式

由于我国对地方政府的考核方式过度注重经济，使地方政府避重就轻，忽视卫生领域的投入。因此，未来应着重考虑如何增强地方政府的能力、调动地方政府的积极性。同时，建立以公民为中心的服务模式和以公共服务绩效考核为主的考核方式，强化政府的公共服务主体意识，激励地方政府将关注点转移到“如何更好地为公民提供公共服务”上来。

主要参考文献

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