医用生物胶体分散剂对改善压疮患者TNF-α和VEGF水平的效果分析

邹文妹　黄俊喜　毛君晓　熊云珑　张雨云

【摘要】 目的：探讨医用生物胶体分散剂对改善压疮患者TNF-α和血管内皮生长因子（VEGF）水平的效果。方法：选取赣南医学院第二附属医院2017年5月-2018年5月收治的压疮患者80例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。对照组给予传统碘伏消毒以及湿-干法换药，观察组在此基础上给予医用生物胶体分散剂治疗。观察两组患者治疗前后TNF-α、VEGF水平，以及临床效果。结果：治疗后，观察组TNF-α和VEGF水平均明显下降（P<0.01），且观察组TNF-α和VEGF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）;观察组治疗总有效率（95.00%）明显高于对照组（72.50%），差异有统计学意义（P<0.01）。结论：医用生物胶体分散剂可明显改善压疮患者的TNF-α、VEGF水平，促进创面愈合。

【关键词】 医用生物胶体分散剂; 压疮; TNF-α; VEGF

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of medical biological gel dispersant on amelioration of TNF-α and vascular endothelial growth factor（VEGF）levels in patients with pressure ulcer.Method：80 patients with pressure ulcer were selected in the second affiliated hospital of Gannan medical college from May 2017 to May 2018，and divided into observation group and control group according to the random number table method，40 cases in each group.The control group was given traditional iodophor disinfection and wet-dry method，on this basis，the observation group was given medical biological gel dispersant treatment.The levels of TNF-α and VEGF before and after treatment and clinical effect were observed in the two groups.Result：After treatment，the levels of TNF-α and VEGF in the observation group were significantly decreased and lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total effective rate of treatment in the observation group（95.00%）was higher than that in the control group（72.50%），the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Medical biological gel dispersant can significantly ameliorate the levels of TNF-α and VEGF in patients with pressure ulcers and promote wound healing.

【Key words】 Medical biological gel dispersant; Pressure ulcer; TNF-α; VEGF

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.036

壓疮又称压力性溃疡、褥疮，主要是由于局部组织长期受压，发生持续性缺血、缺氧及营养不良而导致的组织溃烂坏死，多发于长期卧床患者，其中下肢活动障碍患者及老年人为高危人群[1]。有研究提示在所有护理风险中压疮占据了近10%的比例。据文献[2]统计分析对综合性医院调查压疮现患率为1.67%，医院获得性压疮发生率为0.68%。而国内个别三甲医院统计发现发生压疮最多的年龄段是70～89岁（占64.5%）[3]。其他医院数据也都大致相当，压疮具有病程长、反复发作、预后差等特点，严重影响患者疾病康复以及生活质量，甚至造成患者死亡，也是长期困扰医务人员的技术难题。及时清创以及促进肉芽生长是治疗压疮的关键。本研究将医用生物胶体分散剂应用于压疮的治疗中，通过观察患者炎性因子水平的改善情况探讨其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取赣南医学院第二附属医院2017年5月-2018年5月收治的压疮住院患者80例。纳入标准：年龄≥18岁;符合压疮诊断标准;Ⅱ～Ⅳ期;病程≥3 d。排除标准：近3个月内接受过抗凝治疗者;存在出血倾向者;合并糖尿病等代谢性疾病患者;认知功能障碍者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。所有患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照常规压疮治疗方法给予传统碘伏消毒以及湿-干法换药，其中Ⅱ期患者剪破水疱后用0.9%氯化钠溶液冲洗，再用0.5%碘伏溶液常规消毒;Ⅲ期患者先将创面周围分泌物清除后，用过氧化氢溶液清洗，再用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，最后用0.5%碘伏溶液消毒，表面覆盖0.9%氯化钠溶液纱块再以灭菌干燥敷料外敷，如有坏死组织可用锐利器械清除，连续治疗7 d。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予医用生物胶体分散剂治疗，其中每次换药的前期创面操作步骤同对照组，用0.9%氯化钠溶液清洗后，最后将医用生物胶体分散剂以无菌纱布湿敷创面替代0.9%氯化钠溶液纱块，再以灭菌干燥敷料外敷，连续治疗7 d。

1.2.3 护理方法 两组患者均每天换药1次，每次换药时备好一次性无菌换药包，换药过程中严格遵守无菌操作。保持床铺的清洁、干燥，定时为患者翻身，对于长期卧床者经常按摩患者肢体，同时创面周围放置气垫或海绵，以减少创面受压。

1.3 观察指标与判定标准 （1）TNF-α和VEGF水平检测。所有患者分别在治疗前后抽取空腹静脉血5 mL，离心分离血清后，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和血管内皮生长因子（VEGF）水平 ，试剂盒由深圳晶美生物有限公司提供，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。（2）临床疗效。痊愈：水肿完全消失，创面完全愈合，未出现坏死组织与渗液;显效：存在轻度水肿及少量渗液，创面缩小>75%，肉芽组织呈20%黄色期;好转：存在明显水肿及中等渗液，创面缩小>25%，肉芽组织呈40%黄色期;无效：创面无明显变化甚至加重。总有效=痊愈+显效+好转。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组，男27例，女13例;年龄22～76岁，平均（52.8±3.6）岁;压疮创面面积15.6～410.0 cm2，平均（167.0±39.7）cm2;压疮部位：臀部15例、腰骶部8例、髂部5例、肩胛部3例、小腿部6例、足跟部3例;原发疾病：骨折7例，脑梗死22例，脑出血8例，其他3例。对照组，男25例，女15例;年龄25～73岁，平均（54.1±3.1）岁;压疮创面面积16.0～414.1 cm2，平均（165.8±35.7）cm2;压疮部位：臀部18例、腰骶部6例、髂部4例、肩胛部2例、小腿部8例、足跟部2例;原发疾病：骨折7例，脑梗死20例，脑出血10例，其他3例。两组性别、年龄、压疮面积等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者在观察治疗期皆无死亡病例，观察组中无患者对使用医用生物胶体分散剂有任何的不适或过敏反应。

2.2 两组患者治疗前后的TNF-α和VEGF水平比较 治疗前，两组患者TNF-α和VEGF水平比较，差异均无统计学意义（t=0.473、0.638，P=0.782、0.435）;治疗后，观察组TNF-α和VEGF水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.01），且观察组TNF-α和VEGF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（t=-20.420、-6.382，P<0.01）。见表1。

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为95.00%，明显高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（字2=7.44，P=0.006），见表2。

3 讨论

发生压疮的风险因素很多，通过临床观察可以明确的因素不下几十种，其中最主要的一些因素包括患者卧床时间、年龄、性别、水肿、平均动脉压、体重指数（BMI）、基础疾病、手术打击、患者营养状况、意识状态、肢体活动能力、病房环境、是否使用气垫床、陪护护理人员责任心和素质、护理干预措施的落实、服用镇静药和非甾体消炎药等[4-5]。压疮一旦形成，便会产生一系列的病理生理改变，缺血/再灌注损伤是压疮形成的最重要病理生理机制[6]。其中引发的是局部组织的缺血坏死溃疡以及继发的创面细菌感染，在此过程中这些情况的出现会刺激机体局部及全身释放大量的细胞炎症因子，细胞炎症因子的富集，单核细胞、中性粒细胞等炎症细胞的浸润，可以促进压疮患者病情的发展。细胞炎症因子种类繁多，包括白介素、干扰素、生长因子、细胞刺激因子、肿瘤坏死因子等，而在压疮形成过程中一些炎症因子可通过各种机制导致病情的进一步进展[7]。王莹等[8]观察到一些炎症因子如IL-1β、IL-6、TNF-α在压疮创面中持续长时间的高表达，可能是压疮慢性难愈合性创面形成的机制和难以彻底治愈的重要因素。TNF-α是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，其通过激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，促进其他细胞因子的合成和释放，并调节其他组织代谢能力，比如其通过上调下游的IL-6、IL-8及炎症趋化因子，加剧炎症因子的组织损伤作用;TNF-α属于细胞毒细胞因子，参与介导机体炎症反应、免疫调节和组织损伤等病理生理过程[7]。Debbie等[9]在体外研究中发现长期压力作用可促使TNF-α水平增高并于第1天组达到高峰，治疗后由于压力去除，缺血缺氧的改善，炎症逐渐消退，TNF-α表达降低;所以TNF-α水平的升高，既是炎症反应强度标志的体现，又是参与机体细胞损伤的介质。VEGF属于高度特异的内皮细胞刺激因子，其在组织修复过程中起重要作用。主要机制包括刺激血管生成，提高血管通透性，促进血管生成以及改善组织灌注[10]。国内有小样本研究发现在Ⅲ～Ⅳ期压疮创面中不同位置以及不同时期的血管内皮生长因子在局部组织中的表达量有着明显的差异，而在正常皮肤组中的表达是最低的[11]。也就是说压疮在不同的病程阶段，血液中的VEGF受炎症介质刺激释放的浓度不同，当压疮趋于好转或痊愈时，VEGF的浓度也逐渐下降，所以，VEGF释放的多少能够有效地判断创面愈合的程度。

创面细菌学多年来的临床调查结果显示金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌是创面感染最主要的菌种，抗生素的局部应用和全身应用是既往预防和治疗创面感染的主要措施之一，但长期使用抗生素易产生耐药性甚至二重感染，医用生物胶体分散剂是将超细银颗粒与高分子稳定剂采用纳米技术结合，其中所含的银离子可阻断细菌内的信号传输，与细菌DNA结合后削弱其复制能力，破坏细菌的结构和受体功能，形成无效代谢产物，从而杀灭细菌;另外，银离子与微生物分别带正负电荷，吸附后破坏细菌呼吸酶，引起细胞酶系统内的不可逆反应，迅速杀灭微生物。且医用生物胶体分散剂中所含的是纳米级的银离子，接触和吸附有效表面积大幅增加，利用率大幅提高，既降低了银的用量，又增强了其稳定性，具有更强的杀菌作用，对皮肤、黏膜无致敏、无刺激作用，易被患者接受。由于医用生物胶体分散剂及其相关制剂具有独特的物理、化学、生物性质，对细菌的杀灭作用呈非特异性，使其具有广谱、高效、渗透性强、作用持久、无耐药性等优良特点，这是普通抗生素所无法比拟的，所以近年来，银离子敷料在创面愈合中的使用不断增加和扩展，在烧伤、糖尿病、肛肠、耳鼻喉等领域得到应用。有研究对比医用胶体分散剂与磺胺嘧啶银霜治疗深Ⅱ度烧伤创面修复的效果，结果显示医用生物胶体分散剂处理深Ⅱ度烧伤创面，明显优于传统的磺胺嘧啶银霜，具有较好的防治细菌感染能力，安全性高[12]。陈方军[13]运用医用生物胶体液对鼻内镜手术患者术后的止血，鼻腔通气功能恢复速度观察到良好的效果，体现其对鼻腔黏膜的修复和愈合疗效显著。采用医用生物胶体分散剂治疗先天性耳前瘘管脓肿，切开后冲洗，可缩短病程，减轻换药时的痛苦，疗效确切[14]。卫牧娟等[15]实验结果显示，医用生物胶体分散剂对MRSA、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等多种细菌均有良好的抑制作用。观察银离子敷料运用于置入PICC管的肺癌患者可有效降低感染的发生率，且能较好地改善术后疼痛情况和促进伤口愈合，有效预防肺癌患者PICC相关性血流感染的发生[16]。

近几年，医用生物胶体分散剂在临床上各种开放性创面的治疗修复中取得了一定的疗效，如有小样本数据观察到在手足外科开放性创伤中应用医用生物胶体分散剂与常规治疗方法相比，可以显著提高疗效促进创面愈合，减少不良反应事件[17]。甚至对于糖尿病足的治疗，局部使用医用生物胶体分散剂与常规换药方法相比可以明显缩短创面愈合时间，提高临床治愈率[18]。有研究通过Meta分析检索出的主流数据库的银离子敷料治疗糖尿病足溃疡疗效文献对比，银离子敷料组伤口痊愈率明显高于其他敷料组，差异显著[19]。

本研究中，观察组患者经治疗后TNF-α和VEGF水平均明显下降，从临床治疗的总有效率来看，观察组明显高于对照组（P<0.05），临床与理论具有高度的一致性，由此表明医用生物胶体分散剂可明显改善压疮患者TNF-α和VEGF水平，促进创面愈合，并且无任何不良反应，值得临床推广使用。其作用机制应该有以上的对微生物的杀灭作用以及对创面的隔离保护作用，从而使相关的细胞炎症因子的释放减少，而相关细胞炎症因子的减少使介导的机体炎症反应、免疫调节和组织损伤等一系列恶性循环病理生理进程得到控制、逆转，促使创面的修复进程加快，缩短愈合时间，提高疗效。此外，对压疮患者的临床护理也尤为重要。护理人员应加强护理措施，保持皮肤清洁干燥，同时避免创面受压，做好健康宣教，加强心理疏导，进一步提高临床疗效。

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（收稿日期：2018-12-21） （本文编辑：田婧）