医院-社区-家庭联动模式在COPD 无创通气规范治疗中的应用研究⋆

□ 刘旻 LIU Min 任中贤 REN Zhong-xian 嵇朝晖 JI Chao-hui 杜晓燕 DU Xiao-yan 辅桓钦 FU Huan-qin

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary-disease，COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的进行性发展的慢性肺部疾病，其患病率高，致死致残率高，经济负担重，死亡率达到68/10 万，被列为我国当前突出的公共卫生问题[1]。其病程长，易反复，医疗费用高，多数患者在稳定期选择回归家庭和社区，病情稍重者则需要长期家庭氧疗或家庭无创通气(HMV)治疗。研究显示[2-5]，无创机械通气改善限制性通气障碍的患者效果显著。COPD 患者及其照护者常存在不能及时解决使用家庭无创通气出现的问题、患者及家属对疾病及无创呼吸机不了解，担心限制日常活动等许多问题，影响康复[6]。本研究构建一套“医院-社区-家庭”联动模式规范化管理COPD 无创通气，通过全面、系统、规范、无缝隙的延续护理服务，改善患者呼吸功能，维持和促进健康[7]。

资料和方法

1．一般资料。选取2017 年2 月至2018 年1 月在我院住院治疗的COPD患者119 例，随机分为实验组和对照组。纳入标准：(1)根据2015 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊治指南确诊为稳定期COPD III-IV 期的患者；(2)年龄40 ～76 岁；(3) 1 秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%、FEV1＜50%预计值。排除标准：(1)伴有其他脏器重度功能障碍的患者；(2)病情加重不能适用家庭无创通气的患者。

2．方法。两组患者住院期间均签署知情同意书，给予系统的用药、无创通气教育指导，出院时均发放无创通气教育处方及无创通气使用手册。对照组行出院宣教后，两周内进行常规电话随访，内容包括用药、家用无创通气使用情况。实验组实行“医院-社区-家庭”联动模式规范化管理COPD 无创通气治疗，包括：出院前管理、社区管理、家庭管理。

2．1 建立相应“医院-社区-家庭”联动模式团队。实施干预前，对研究组所有成员(包括：医院呼吸科医护人员、社区医护人员)进行无创通气规范化培训并考核，考核合格方可参与本研究。制定联动模式规范化操作流程，定期举办学习班强化相关知识。

2．2 出院前管理。使用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC 问卷)，肺功能指标(FEV1)、血气分析(PaCO2、PaO2、SaO2)评价患者的呼吸功能。使用呼吸道疾病问卷(AQ20)评价患者的生活质量。住院期间、病情稳定后，采用授课、示范操作、发放无创呼吸机使用手册等方式对COPD 患者照顾者进行集中培训。出院前1 天，由呼吸科护士依照无创呼吸机使用规范，向COPD 患者的照顾者详细阐述无创呼吸机使用时的注意事项，针对患者照顾者存在的疑惑给予指导。同时，由医生、护士、患者及其照顾者共同制定个性化的家庭无创通气治疗方案，医护人员阐述患者的呼吸功能恢复状况及无创通气治疗情况。同时建立个人档案(包括患者个人基本信息、BMI、出院时间、无创通气的参数设置、并发症、AQ20 量表)、社区服务联系卡，告知及时与社区服务站联系的重要性，发放无创通气使用手册(内容有日期、时间、无创通气参数、AQ20 量表等)。

2．3 社区管理。患者出院后，医院呼吸科护士与患者所在社区进行交接，由社区医护人员进行门诊复诊、电话随访、上门访视等，对患者进行评估和指导。内容包括：(1)每周一次上门访视，1 个月后，视病情每两周一次电话回访，了解患者的无创通气治疗及呼吸功能改善情况，实时反馈给医院呼吸科护士和医生；研究组成员展开集体讨论，及时修正无创通气治疗方案。(2)医院呼吸科医生、护士利用社区服务中心专科门诊，每两周对患者进行复诊，了解患者的病情，必要时调整无创通气参数。

2．4 家庭管理。社区护士与COPD 患者的家庭照顾者共同制定计划，内容包括：(1)评估对COPD 疾病知识及无创呼吸机使用相关知识的掌握情况，说明无创通气的重要性，引起患者和照顾者重视，取得配合。(2)发放COPD 相关宣教资料，制作通俗易懂的视频，形象、生动地教会患者和家庭照顾者使用无创呼吸机。(3)教会观察病情的主要内容，包括：机器运转是否正常、潮气量、症状有无加重、口鼻部皮肤保护、腹胀等，并做好指导。(4)指导患者记录“无创通气使用手册”，了解依从性，正确指导使用。(5)饮食指导。了解患者饮食习惯，指导摄入易消化、富含维生素、高蛋白饮食，保持大便通畅。(6)社会支持指导。观察患者心理、情绪变化，介绍成功案例，消除患者对无创通气依赖的抗拒心理，鼓励患者多进行人际交流、及时表达心理感受，减少负性情绪。

3．效果评价。干预1 个月、3 个月后，分别对两组患者的无创通气依从性及患者生活质量进行再次评估。依从性评估内容包括：家属掌握呼吸机的相关知识、患者对疾病及无创呼吸机是否了解、担心限制日常活动、鼻(面)罩的选择是否合适、呼吸机管道漏气、管路及面罩的清洁度、戴机舒适度、使用参数是否合适、时间(≥3．5 小时)是否合适、是否定期复查共10 项，每项10 分，总分＞80 分为依从性好，60 ～80 分为良好，＜60 分为依从性差。生活质量采用呼吸道疾病问卷(AQ20)进行评估，共分20 个条目，最低分为1 分，最高为20 分，得分越高，说明生活质量越差。

4．统计学方法。将所收集的数据资料输入Excel 表格，使用SPSS20．0 软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，计数资料用率表示。正态分布参数两组间比较采用独立样本t 检验，非正态分布参数采用Wilcoxon 秩和检验，分类资料比较采用卡方检验。p＜0．05 为差异有统计学意义。

结果

1．影响患者依从性的原因。影响患者依从性的原因主要有以下几方面：(1)人员方面。医护人员不能及时解决使用家庭无创通气出现的问题(50．42%)，家属未能较好掌握呼吸机的相关知识(56．30%)。(2)患者方面。患者对疾病及无创呼吸机不了解(76．47%)，容易产生悲观、恐惧等心理(63．87%)，担心限制日常活动(57．14%)和依赖(44．54%)。(3)设备方面。面罩选择不当(43．70%)，呼吸机管道漏气(46．22%)，管路及面罩的清洁度(47．90%)等。

2．患者依从性评价。出院时，对照组与实验组无创通气依从性相近(p＞0．05)，出院后1 个月与出院后3 个月，实验组患者无创通气依从性明显优于对照组患者(p＜0．05)，详见表1。

表1 患者无创通气依从性分布 [n (%)]

3．呼吸道疾病问卷(AQ20)结果。首次评估对照组患者与实验组患者在AQ20 评分方面未见明显差异，干预3 个月后AQ20评分实验组明显低于对照组，干预组患者生活质量明显优于对照组，差异有统计学意义(p＜0．05)。详见表2。

表2 呼吸道疾病AQ20 问卷评分(分，

表2 呼吸道疾病AQ20 问卷评分(分，

组别 例数 首次评估 1 个月 3 个月对照组 60 11.96±2.1 10.52±1.9 9.75±1.2实验组 59 11.93±1.9 9.05±1.8 6.51±1.3 t 0.263 2.689 6.963 p 0.869 0.079 0.026

讨论

目前，本地区COPD 患者家庭无创呼吸机使用广泛，但社区医护人员尚未接受相关系统培训，患者无法及时得到社区人员的正确指导。本研究秉承延续护理理念，提出建立一套适合本地区需长期接受无创机械通气的COPD患者的“医院-社区-家庭”联动模式，并建立COPD 患者出院后的家庭无创呼吸机使用的追踪管理[8]，使患者的呼吸功能及生活状态维持在最佳水平，延缓疾病恶化，降低再次入院率，减少患者的负性情绪，提高患者及其照护者的生存质量[9]。

“医院-社区-家庭”联动模式，提供系统化、规范化、延续性的无创通气治疗。患者出院前，由呼吸科护士依照无创呼吸机使用规范向COPD 患者的照顾者详细阐述无创呼吸机使用时的注意事项，对存在的疑惑给予面对面指导，耐心详细地向患者及照顾者讲解呼吸机使用的相关知识、如何预防不良反应及呼吸机配件的清洗保养及进行自我管理教育。同时，由本院医生、护士、社区医护人员、患者及其照顾者共同制定个性化的家庭无创通气治疗方案，解决戴机中出现的各种问题，合理进行调整，提高患者戴机舒适度。详细介绍患者的呼吸功能恢复状况及无创通气治疗情况。患者出院后，由社区医护人员每周一次上门访视，1 个月后，视病情每两周一次电话回访，了解患者的无创通气治疗及呼吸功能改善情况，并实时反馈给医院呼吸科护士或医生；研究组成员针对存在的问题进行集体讨论，及时修正无创通气治疗方案。患者及其照护者如有任何问题，可以电话联系医院或社区医护人员。通过实施一体化家庭无创通气管理，可以加强医院、社区、患者及照护者之间的沟通，拉近彼此间的关系，促进医患和谐。

综上所述：“医院-社区-家庭”联动模式构建了一个延续护理模式，以医院为保障，以社区为依托，以家庭为基础的一体化管理，将护理从医院转移到社区和家庭，使患者得到持续的治疗和护理指导，有效提高治疗效果。充分发挥了综合性医院的资源优势，体现了“小病在基层、康复回社区、大病进医院”的就医新格局[10]。研究发现，进一步加强信息平台建立，建立完善的培训体系、患者信息统一管理、应用智能手机APP 网络平台，综合性医院和社区卫生服务机构之间的延续和对接更加紧密与完善，提高了延续护理质量。