基于DRGs的眼科住院医疗服务绩效分析*

——胡靖琛 程羿嘉 李 煜 刘明孝 朱士杰

疾病诊断相关分组( Diagnosis Related Groups，DRGs) 是指根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况和患者的个体特征，将临床过程相似、医疗资源消耗(住院日、住院费用)相近的病例分到同一个DRGs疾病组[1]。DRGs评价工具被认为是迄今为止评价医院短期住院服务绩效较为科学、合理的方法[2]。国家卫生健康委员会办公厅《关于“十二五”国家临床重点专科建设项目总体评估有关情况的通报》(国卫办医函[2018]292号)在其评估方法中提到要“全面引入基于客观指标和客观数据的疾病诊断相关分组对住院医疗服务能力开展评估”[3]。可见DRGs指标已成为临床重点专科评估体系的重要组成部分。本研究选取了湖北省某三级甲等医院的国家临床重点专科眼科作为研究对象，运用DRGs及相关指标对住院医疗服务绩效进行分析，旨在对该临床重点专科的学科建设、绩效考核和精细化管理进行客观评价。

表1 2018年上半年眼科专业各病区能力指标

病区分析病例数(例)DRGs组数(例)CMI总权重三、四级手术人数(人)A1 673240.751 185.871 206B1 367220.74955.27864C1 273260.74886.45979D1 146220.66722.89862E797230.73548.31605

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

本研究资料来源为湖北省某三级甲等医院2018年上半年眼科专业5个病区的住院病案首页信息，DRGs指标来源于住院病案首页信息经CN-DRGs分组器(2014版)的分组结果。

1.2 评价指标

选取DRGs评价体系中反映能力、效率、安全的指标及目标管理类的指标，其内容为：(1)能力指标。DRGs组数、病例组合指数(case-mix index，CMI)、住院总权重和三、四级手术人数。其中，DRGs组数代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围；组数越多，说明其收治的病种数越多，能提供的诊疗服务范围越大。CMI反映收治病例的整体技术难度；CMI值越高，表示收治病例的难度越大。住院总权重反映运用DRGs进行风险调整后医院住院服务的总产出，它同时考虑了各病组的患病例数和疑难程度；住院总权重值越高，表示其提供的医疗服务产出越多。(2)效率指标。时间消耗指数、费用消耗指数、每床总权重、每医师总权重和每护士总权重。其中，时间消耗指数和费用消耗指数分别反映收治同类疾病所消耗的时间和费用。时间消耗指数越低，表明其收治同类疾病的住院时间越短；费用消耗指数越低，表明其收治同类疾病的住院费用越少。(3)安全指标。低风险组死亡率、中低风险组死亡率和高风险组死亡率，分别反映疾病本身导致死亡概率极低病例的病死率、死亡概率较低病例的病死率和危急重症病例未能成功抢救的概率。(4)目标管理指标。药占比、耗材比和抗菌药物使用率。其中，能力指标为高优指标，目标管理类指标及效率指标中的时间消耗指数、费用消耗指数为低优指标。

本文原始数据真实可靠。因评价指标涉及医院的核心数据，本文中呈现的数据为原始数据的转换值。具体为，将各病区能力指标除以某数a进行转换，目标管理指标、费用消耗指数和时间消耗指数除以某数b进行转换，转换后的数值在各病区之间依然可比，且不影响最终的评价结果。

1.3 研究方法

运用德尔菲法开展专家咨询，专家对各评价指标给予权重。统计过程在Excel软件中完成。采用描述性分析方法对比各病区的相关指标，利用加权Topsis法进行综合评价。

2 结果

2.1 眼科DRGs类指标分析

2.1.1 入组率 经过CN-DRGs分组器自动分组，该院眼科专业入组率为99.19%。

对未入组原因进行分析，未入组病例有45.10%在A病区，主要是个别编码不够准确导致未入组。

CN-DRGs包括26个主要疾病分类(MDC)，其中MDCC是眼疾病及功能障碍。利用MDCC的DRGs组数、CMI、总权重，结合眼科开展的的三、四级手术人数，分析眼科专业的技术能力。

如表1所示，A病区CMI值最高，三、四级手术人数最多，DRGs组数在5个病区中排名第2。由于该病区出院人数最多，三、四级手术人数最多，反映技术难度的CMI指数也最高，故总权重最高。

B病区CMI值和总权重仅次于A病区，三、四级手术人数排名第3，但是DRGs组数仅为22组，排名倒数第1，提示需进一步扩大收治病种的范围。

C病区DRGs组数最高，为26组。CMI值仅次于A病区，与B病区相当，由于其出院人数少于B病区，故其总权重也略低。

D病区DRGs组数最少，CMI值最低，出院人数和三、四级手术人数均排名倒数第2，提示该病区需进一步提高技术实力。

E病区出院人数和三、四级手术人数最少，DRGs组数和CMI均排名倒数第2位，总权重也最低，提示需进一步扩充收治患者数，并提高医疗服务能力。

表2 2018年上半年眼科专业各病区目标管理指标

病区药占比(%)耗材比(%)抗菌药物使用率(%)A14.1630.6849.49B15.5430.2159.63C12.4530.7449.40D11.8426.2347.92E11.0332.0959.57

2.1.2 效率分析 效率指标包括：费用消耗指数、时间消耗指数、每床总权重、每医师总权重和每护士总权重。每床总权重、每医师总权重和每护士总权重是以住院总权重为工作量计量单位，将科室床位数、医师人员数、护理人员数进行标化，得到的每床位、每医师、每护士的工作负担，即科室工作效率。

以该学科时间消耗指数和费用消耗指数的均值为横、纵坐标轴，划分成四个象限，如图1所示。与该专业平均值相比，C病区的时间消耗指数、费用消耗指数均较高，其服务效率最低，该病区应采取有效措施进一步降低住院天和医疗费用。B病区时间消耗指数较高，费用消耗指数较低，应加强各DRGs病种的住院天数控制。A病区时间消耗指数较短，费用消耗指数较高，应着重降低医疗费用。D、E病区时间消耗指数和费用消耗指数均较低，反映其服务效率较高。

图1 2018年上半年眼科各病区时间、费用消耗指标与平均值对比

每床总权重、每医师总权重和每护士总权重反映了各病区的工作负担。结合各病区能力指标的评价结果，A病区患者例数最多，住院总权重最高，故每床、每医师、每护士所承担的工作负荷较高。E病区为新开病区，该病区配置床位最多，但总权重最低，故每床总权重最低，同时由于该病区医生、护士配置暂不到位，故每医生总权重和每护士总权重排名也靠后，分别居第3、第4。

2.1.3 质量分析 该院眼科专业以中低、中高风险的患者为主，各类风险死亡率均为0，其医疗安全指标处于较好水平。

2.1.4 目标管理分析 药占比、耗材比和抗菌药物使用率是控制医疗费用过度增长的重点监控指标，也是医院绩效考核的重要内容。分析眼科各病区目标管理类指标，对各指标从高到低进行排列，A病区耗材比和抗菌药物使用率均为第3位，药占比排名第2位。C病区在耗材比、药占比、抗菌药物使用率排名中均处于中游水平，分别居于第2位、第3位和第4位。针对这类科室，需加强目标管理指标的控制。

B病区药占比和抗菌药物使用率最高，但耗材比较低，排名第4。E病区药占比最低，但耗材比最高，排名第1，其抗菌药物使用率也较高，排名第2。对于这类科室，在目标管控中应更具针对性。

D病区在目标管理上管控较好，药占比排名第4，耗材比和抗菌药物使用率均排名第5位。详见表2。

2.1.5 DRGs病组分析 本研究获取眼科专业主要DRGs组如下：疑难眼科手术组(CA19)、晶体手术，不伴有并发症或伴随症(CB35)、晶体手术，伴有一般并发症或伴随症(CB33)、疑难眼科疾病，不伴有并发症或伴随症(CR15)、重度眼科疾病，不伴有并发症或伴随症(CS15)、视网膜手术，不伴有并发症或伴随症(CB15)和眼眶外的外眼手术，不伴有并发症或伴随症(CD15)。

上述7个病组共占所有病例的84.59%，但是各病组构成不同。A病区CA19、CB33、CB15三个病组的治疗例数均居第1位，D病区CS15和CD15两个病组的治疗病例数排名第1，B病区CB35病组的治疗病例数最多，而C病区各病组的治疗病例数均处于中等水平，E病区在各病组中均不占优势。

通过对各病区DRGs病组的数据进行分析，可以深入了解每个DRGs病组各项指标的优劣。例如某病区费用消耗指数较高，可以进一步分析各DRGs病组的费用结构，比较其药占比、耗材比、住院天数、术前住院天数等数据的差别，努力控制成本，调整费用结构，不断降低医疗费用。同时可以开展难度系数较高病组的诊疗工作，不断提高各病区的技术能力。此外，根据各病区的病种构成及特点，及时查漏补缺，实施个性化、差异化的发展，从而提升整个专业的医疗服务水平。

2.2 加权Topsis法综合评价

2.2.1 建立数据矩阵 以眼科5个病区绩效评价为例，本研究选取12个指标，对眼科5个病区进行综合评价。其中反映医疗服务能力的指标为DRG组数(X1)、CMI指数(X2)、住院总权重(X3)、三四级手术人数(X4)；反映服务效率的指标为费用消耗指数(X5)、时间消耗指数(X6)、每床总权重(X7)、每医师总权重(X8)、每护士总权重(X9)；目标管理类指标为药占比(X10)、耗材比(X11)、抗菌药物使用率(X12)。考虑到该院眼科各病区低风险、中低风险、高风险死亡率均为0，缺乏可比性，故在本次评价中未将该类指标纳入评价体系。

表3 经归一化处理后的数据矩阵

病区能力指标X1X2X3X4效率指标X5X6X7X9X8目标管理指标X10X11X12A0.458 20.462 50.598 40.583 80.399 40.465 40.571 20.569 50.570 70.441 20.442 60.479 7B0.418 30.455 90.482 00.418 20.458 00.415 40.483 10.407 80.424 30.434 10.445 60.383 4C0.498 00.455 90.447 30.473 70.426 70.439 00.498 10.486 50.465 40.450 00.442 30.480 5D0.418 30.410 30.364 80.417 20.452 00.459 90.365 60.308 60.347 90.453 10.471 00.494 6E0.438 30.449 40.276 70.292 90.494 30.454 50.242 20.421 30.395 80.457 30.433 60.384 0

表4 眼科各病区医疗服务绩效各维度排名

表5 眼科各病区医疗服务绩效综合排名

病区D+iD-i Ci排序A0.009 40.057 50.858 91B0.028 50.035 60.555 43C0.024 90.037 10.598 72D0.045 40.017 30.275 54E0.055 90.011 90.175 75

2.2.2 指标进行趋势性变化 在12项眼科评价指标中，为了达到同向趋势的要求，对低优指标经数据转换为高优指标。其中对费用消耗指数和时间消耗指数采用1/Xi进行转换，对药占比、耗材比和抗菌药物使用率采用100-Xi进行转换。

2.2.4 确定最优向量Z+和最劣向量Z-Zj+=max{Zij}；Zj-=min{Zij}，(i=1, 2, …, 5;j=1, 2, …, 12)，分别表示第j个评价指标在5个评价病区中的最大值与最小值。其中，Zj+为有限方案中的最好方案，它的各个目标属性值是全部候选方案中相应目标值的最优者；Zj-为有限方案中的最坏方案，它的各个目标属性值是全部候选方案中相应目标值的最劣者。

Z+=(0.498 0，0.462 5，0.598 4，0.583 8，0.494 3，0.465 4，0.571 2，0.569 5，0.570 7，0.457 3，0.471 0，0.494 6 )

Z-=(0.418 3，0.410 3，0.276 7，0.292 9，0.399 4，0.415 4，0.242 2，0.308 6，0.347 9，0.434 1，0.433 6，0.383 4 )

计算各病区指标值与最优值和最劣值的相对接近程度Ci，Ci=Di-/(Di++Di-)，(i=1, 2, …，

5)，Ci取值为0～1，其值越接近1，表示该评价对象越接近最优水平。按照Ci的大小顺序进行排序，Ci值越大，方案越优，排名越靠前。眼科5个病区各维度排名和综合排名结果见表4、表5。

2.2.5 综合评价结果分析 眼科A病区医疗服务能力最强，医疗服务效率最优。综合评价的医疗服务绩效排名第1，但在目标管理类指标的控制上略显不足，在5个病区中排名第3。B病区在医疗服务能力、医疗服务效率及综合排名中均位列第3，处于中游水平，其在目标管理维度排名最末，突出显示了短板环节。上述结果提示需加强对A、B病区目标管理的督促工作，改善其目标值的完成情况。

C病区对各维度指标控制较为均衡，其在各维度排名及综合排名中均位列第2，反映其服务能力优良、运行效率较高，目标管理也较佳。该病区有上升空间，可以进一步增加收治病人数，提高其住院总权重，并采取有效措施降低费用消耗指数、药占比和耗材比。

D病区和E病区医疗服务能力和医疗服务效率均不高，其综合排名也靠后，但该病区目标管理能力最优，需继续保持优势，在医疗服务能力和服务效率上有待改进。E病区各项指标均较差，原因考虑为E病区为该院2017年新开的病区，虽然该院已采取抽调高级职称医师到E病区实施诊疗服务等有力措施，并在提升病区CMI上收到良好效果，但其收治患者数还有待扩充，需进一步提高医疗服务能力。同时，E病区也需在优化医疗服务效率和加强目标管理上制定切实可行的改进措施。

3 讨论

3.1 不断提高病案首页填写质量

DRGs病组的分组依据完全来自于出院患者的病案首页信息，故病案首页质量将直接影响医疗服务绩效评价的结果。本研究中仍有部分病区存在患者未入组的情况，主要是由疾病诊断和编码不够准确所致。为了保证基础数据的准确性，除了要注重病案首页的客观、完整和规范，还应强调主要诊断和主要治疗方式的正确选择，加强对各级医师、编码员的编码培训，对病案首页质量不高、DRG入组率偏低的科室进行重点督导，确保住院病案首页信息能准确、完整、规范地填写[4]。

3.2 加强DRGs分组条件下的临床路径管理

临床路径(Clinical Pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是医院为使服务对象能降低费用，同时保证医疗服务质量而实施的一种科学的管理方法[5]。该院眼科专业7个DRGs病组占所有病例的84.58%，根据二八原则，加强上述主要DRGs病组的临床路径管理工作，实施针对性的管理措施会取得事半功倍的效果，进而达到缩短疗程、降低医疗费用、规范诊疗行为、确保医疗质量的目的。

3.3 加强目标管理类指标的监控

目标管理类指标的监管和控制是医院管理中的薄弱环节，故本研究将该类指标纳入考核评价体系，以期从目标管理入手为医生的合理施治提供依据。结果显示，眼科个别病区对于药占比、耗材比、抗菌药物使用率等指标的管理控制能力有待加强，提示需采取有力措施对这些病区实施目标管理。要做到有效控制药占比、耗材比，合理使用抗生素，首先应加强各科室对目标管理工作的重视，其次医疗管理部门应定期公示目标管理监控结果，加大药占比、耗材比的考核力度，采取有效措施激励各医师主动控费，将因病施治、合理使用药品和耗材落到实处。

3.4 基于DRGs的加权Topsis法具有一定的科学性和实用性

DRGs分组方式将临床过程相似、医疗资源消耗(住院日、住院费用)相近的病例分到同一个DRGs疾病组，各DRGs病组内的同质性为同专科不同病区的医疗服务产出提供了统一的衡量标准。而基于DRGs的加权TOPSIS 评价，不仅综合考虑了各病区医疗服务的服务范围、技术难度、服务效率、患者安全和目标管理情况，还对各指标赋以相应权重，其评价结果更具科学性和公正性。本研究采取该方法对某医院2018年上半年眼科专业各病区住院医疗服务绩效进行评价，研究结果与医院实际运行情况一致，可见其作为医院服务绩效评价工作中的常用分析工具，应用价值较高。此外，结果也提示在后期研究中可进一步细化分析，以各主诊组和各医生为评价单元，精准分析每个主诊组、每医师的医疗服务绩效。同时，也可考虑以各专科评价指标近3年的平均值为基准，对各评价指标进行动态、同度量处理，使得全院各专业间均具有可比性。这不仅为全院范围内的住院医疗服务评价提供了思路，也为学科发展和精细化管理提供了参考依据。