阑尾炎疾病诊断相关分组细分组研究

——李春漾 孙 麟

1 背景

疾病诊断相关分组(Diagnosis Relative Groups, DRGs)，是一种国际公认的病例组合方式，主要是依据病例组合将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRGs组中[1-2]。而DRGs付费制度则是依据分组结果，为同一个组内的患者制定统一付费限额的一种医保支付方式。DRGs最早起源于20世纪70年代的美国，后经各国修订形成了各具特色的DRGs分组与付费体系[3-4]。其分组过程大致为：首先，根据主诊断的不同分入不同的主要诊断组( Major Diagnostic Categories，MDC)，MDC组主要是根据解剖学或病因学标准来划分的；再根据有无操作及操作的不同类别，划分为手术类别或非手术类别；最后再依据并发症合并症严重程度、年龄或其他疾病相关因素进行DRGs细分组。

目前，成都市乃至全国都没有统一的分组标准，完全照搬国外DRGs的分组原则与经验，不符合我国国情。且每个地区由于疾病谱及发病情况的不同，不同省份乃至不同城市间也有可能出现DRGs细分组不完全相同的情况。

因此，本研究从成都市当地经济、医疗发展水平和疾病谱为出发点，以区域内某大型三级甲等医院为例，利用不同分组因素对阑尾炎患者进行了DRGs细分组研究探索，希望为本地区DRGs分组及付费体系的建立提供借鉴。

表1 主诊断包含复杂诊断的阑尾炎

诊断ICD-10编码诊断ICD-10编码急性坏疽性阑尾炎K35.901急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.104急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴穿孔K35.002阑尾破裂K35.004急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.907盲肠脓肿K35.107阑尾周围脓肿K35.106急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.103急性化脓性阑尾炎K35.905急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.906急性阑尾炎伴腹膜炎K35.904急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.007急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.001急性阑尾炎及阑尾周围炎K35.903阑尾肿物K35.105急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎K35.010急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.005

2 材料与方法

2.1 数据来源

数据资料来源于成都市某三级甲等医院2015年-2016年病案首页数据，从中选取906条阑尾炎病种基本组数据进行DRGs细分组分析。明细数据纳入规则如下：(1)主诊断为“阑尾炎(ICD-10：K35-K38)”；(2)总费用与住院时长落在3倍标准差之外的费用明细作为离散数据并剔除。

2.2 基本DRGs组分组因素分析

2.2.1 主诊断复杂程度分析 在数据筛选时发现，主诊断除了“急性阑尾炎”“慢性阑尾炎”及“继发性阑尾炎”之外，还有“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”“急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎”等之类的复合诊断。分析不同类型的主诊断是否对医疗费用有显著影响，从而可以确定在从MDC到基本DRGs组分组过程中是否需要将不同的主诊断进行区分。根据北京版DRGs中的规定，下列诊断为主诊断包含复杂诊断的阑尾炎，在后续分析时，对主诊断是否为包含复杂诊断的阑尾炎进行分组因素分析。详见表1。

2.2.2 手术操作方式分析 经对数据进行描述性统计后发现，阑尾炎病人手术方式多为“腹腔镜下阑尾切除术”与“阑尾切除术”两类，总计833人次，其他手术操作人数仅为73人次，故本研究主要针对“腹腔镜下阑尾切除术”与“阑尾切除术”两类手术病人进行分析(共833人次)。通过分析手术操作方式对费用是否有显著影响，从而确定从MDC到基本DRGs组的分组过程中是否需要将两种不同类型的手术操作分为不同的DRGs组。

2.3 定义并发症合并症严重程度

以美国AP-DRGs(All Patient Diagnosis Related Groups)中的严重合并症并发症(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并发症合并症(Complication/ Comorbidity，CC)字典库定义为标准，对本研究中的纳入病人的次要诊断进行标记。具体做法为:先判定病例次要诊断是否属于CC/MCC字典库中的并发症，若不属于则认为无并发症，反之则还要检查次要诊断能否被CC/MCC排除库排除；若被排除，也被认为无并发症。

2.4 疾病分组方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，对基本信息进行描述性统计，利用CART决策树算法对病例组合进行分类[5]。

2.5 分组结果检验

组内同质性用变异系数CV(coefficient of variation,CV)值来度量，CV值越小，说明组内变异越小，分组效果越好[6]。另外，对不同DRGs细分组间的费用及住院时长采用非参数Kruskal-Wallis检验，检验组间是否有异质性，检验水准为P=0.05。

3 结果

3.1 基本情况统计

2015年1月1日-2016年12月31日，该院共有833人次被诊断为阑尾炎，且施行了“腹腔镜下阑尾切除术”与“阑尾切除术”。通过基本情况统计发现，该病好发于年轻人，年龄大于等于50岁的患者仅有165人次，占总人数的19.81%(表2)，男女发病比例接近。

3.2 基本DRGs组分组影响因素分析

主诊断严重程度与手术操作两个变量，应作为从MDC到基本DRGs组分组过程中的变量。因此，在本研究中，首先对主诊断复杂程度及不同手术操作方式对费用的影响进行分析。单因素t检验结果表明，不同主诊断复杂程度对费用影响不显著(P>0.05)，而两种不同的手术操作方式对费用影响显著(P<0.05)。因此，将不同手术操作方式作为分层变量，即在MDC到基本DRGs组的分组过程中，将不同的手术操作方式的病例分开进行分析。

3.3 DRGs细分组影响因素分析

对合并症并发症严重程度、年龄及性别进行分析，确定哪些变量可以作为DRGs细分组的分组变量。由于费用数据都呈偏态分布，因此将总费用取对数，经过正态性检验，发现去对数后的住院费用呈近似正态分布。首先以手术操作作为分层变量，再以不同手术操作方式下的费用对数作为自变量，年龄、性别以及并发症严重程度3个因素作为因变量，分别纳入回归模型，分析上述3个因素是否对住院费用有显著影响。变量赋值及分析情况见表3、表4。

表2 基本情况统计

项目分类人次(人次)占比(%)年龄(岁)≤1017721.2511～209010.8021～3015018.0131～4015118.1341～5010012.0151～60667.92≥619911.88性别男40348.38女43051.62有无并发症MCC161.92CC516.12无76691.96住院时长(天)1283.362～563075.636～913916.69≥10天364.32

表3 住院费用影响因素赋值情况

项目变量名赋值合并症并发症严重程度X1无:0,CC:1,MCC:2年龄X2以连续型变量纳入性别X3男:0,女:1

表4 影响费用的因素构成

手术操作方式变量变量取值Wald值自由度P腹腔镜下阑尾切除术年龄249.69410.000性别男2.31910.128女0合并症并发症严重程度无0.52710.468CC0.95310.329MCC0阑尾切除术年龄216.635800.000性别男0.77510.379女0合并症并发症严重程度无11.48210.001CC0.58810.443 MCC0

如结果所示，对于手术方式为腹腔镜下阑尾切除术的患者，只有年龄会对费用产生显著影响(P<0.05)。性别与合并症并发症严重程度不会对费用产生显著影响(P>0.05)。对于手术方式为阑尾切除术的患者，年龄与合并症并发症严重程度会对费用产生显著影响(P<0.05)。其中，将严重合并症并发症组(MCC)作为参照组，无合并症并发症组与其比较有统计学差异(P<0.05)。而一般合并症并发症组(CC)与其比较不具有统计学差异(P>0.05)，故可将CC组与MCC组进行合并。

3.4 疾病分组情况

将总费用做对数转换后，对于腹腔镜下阑尾切除术患者，将年龄单个因素纳入决策树分析，而对于阑尾切除术患者，将年龄与合并症并发症严重程度两个因素作为分组变量纳入决策树分析。具体分组结果见表5、表6。

3.5 利用费用检验DRGs细分组有效性

分组有效性检验发现，以费用作为因变量，细分组后的结果使得腹腔镜阑尾切除术患者和开腹阑尾切除术患者的每个DRGs细分组内变异系数CV均有所下降，说明分组后增加了组内同质性。进一步对几个病例组合的费用进行非参数Kruskal-Wallis检验，结果显示P<0.001，进一步说明了组与组之间的费用异质性较好。

3.6 利用住院时长检验DRGs细分组有效性

住院时长虽然不适合作为分组因素，但在一定程度上，住院时长是医疗资源消耗的一种表现形式。有时候由于虚高的药品或材料费用，使得总费用在一定程度上并不能完全说明医疗资源的消耗程度。因此，也可以利用住院时长对DRGs细分组间的异质性结果进行分析。各组间住院时长及变异系数见表7、表8。

通过分析可见，分组后各个组内住院时长变异系数较分组前有所降低，说明了分组的有效性。对不同病例组合的住院时长进行非参数Kruskal-Wallis检验，结果显示P<0.001，进一步说明了组与组之间

表5 腹腔镜下阑尾切除术患者DRGs细分组结果

序号组别患者数(人)平均费用(元)标准差变异系数CV1年龄≤13岁6210 999.762 969.440.272年龄>13岁3887 835.912 190.730.28合计4508 271.812 554.660.31

表6 阑尾切除术患者DRGs细分组结果

序号组别患者数(人)平均费用(元)标准差变异系数CV1年龄≤15岁,无CC1469 233.363 105.000.342年龄>15岁且≤39岁,无CC1146 657.032 330.350.353年龄大于39岁,无CC829 046.853 434.320.384CC/MCC4111 552.324 959.420.43合计3838 674.834 548.950.52

表7 腹腔镜下阑尾手术患者DRGs细分组住院时长情况

序号平均住院时长(天)标准差变异系数CV16.613.010.4623.051.600.52合计3.542.220.63

表8 阑尾切除术患者DRGs细分组住院时长情况

序号平均住院时长(天)标准差变异系数CV16.403.240.5123.521.500.4334.412.240.5145.783.130.54合计5.052.870.57

的异质性较好。

4 讨论

4.1 DRGs细分组因素的合理选择

有研究认为，DRGs细分组的分组因素不宜过多，DRGs的分组结果除了要满足医保付费及控费的目标，还应具有临床适应性，便于临床理解与操作。一般建议每个病种的分组变量不应多于两个，细分组数不应多于4个。

待病案首页数据越来越完整、临床诊疗越来越规范后，继续积累大量临床数据各种诊疗数据的基础上，也可以对本研究的分组结果进行进一步修改，加入一些医疗质量考核指标，以满足临床及医保的实际管理需求。

4.2 利用DRGs细分组的医保精细化管理

在本研究中，结合分组结果及每组的次均费用，可以圈定不同DRGs组的费用区间作为定价与付费标准参考，管理者可结合医保收支预算情况，选取合理值作为按病种付费的标准，并可结合社会经济因素和公共健康等因素对支付标准进行动态调整。

以目前成都市实行的单病种阑尾炎为例进行说明，现行的阑尾炎单病种管理过于粗放。不论是否为合并了复杂诊断的阑尾炎，也不论患者的年龄与合并症并发症情况，只要诊断与手术编码匹配了单病种阑尾炎的规定，即按统一的定额标准进行医保付费，且付费标准远低于临床实际情况。借鉴本研究的结果，可进一步对成都市阑尾炎单病种按照年龄、并发症合并症情况及是否施行了腔镜手术等进行进一步细分，使结果更加贴近临床实际情况。同时施行DRGs预付费的医保支付方式之后，可以间接促进医院提升服务效率，提高医疗质量，控制成本合理控制医疗费用的增长。进而，也会更进一步促进医疗保险基金的合理使用，提高医疗保险基金的使用效率。

4.3 与其他版本的比较

每个国家的DRGs版本都略有不同，比较欧洲11个国家对于行手术阑尾炎患者的DRGs细分组结果，发现DRGs细分组数量从两个(爱尔兰及波兰)到11个(德国)不等。其中爱尔兰版本的DRGs仅按照并发症的严重等级(是否PCCL≥2)将阑尾炎手术患者分为了两个DRGs组，而波兰版本的DRGs仅按照主诊断是否为复杂诊断的阑尾炎(ICD-10编码为K35.0及K35.1为复杂诊断阑尾炎，其余为非复杂诊断阑尾炎)将手术阑尾炎患者分为了两个DRGs组。而分组最复杂的德国版本DRGs则按照手术方式、主诊断是否为复杂诊断阑尾炎、并发症合并症严重程度及年龄这4个因素将手术阑尾炎患者分为了11个DRGs组[7]。

与德国考虑的分组因素类似，本研究也是将这四个因素作为分组因素进行DRGs细分组分析。与德国版本DRGs不同之处在于，德国版本DRGs手术方式分为了两类，即是否有粘连松解术及其他肠部手术，是否为阑尾部位手术，并没有像本研究一样分为开腹手术及腔镜手术。在比较的11个欧洲国家中，只有荷兰和西班牙将手术方式分为了开腹手术和腔镜手术。由于每个国家国情的不同，究竟哪几种因素应该用来作为本国DRGs的分组因素，还需要更多的数据测算，并不断

根据运行结果进行实时调整。

4.4 研究不足与未来展望

在本研究中，借鉴美国MS-DRGs版本CC/MCCList中对于CC及MCC的定义，以MCC组作为参照，回归分析显示与CC组没有显著差异，而与无并发症组有显著差异，因此将CC与MCC合并为一个组，即有并发症合并症组。由于DRGs体系复杂，构建难度较大，在前期可以借鉴国外的先进经验对分组体系进行研究。但不论是哪一个国家的先进经验，都不能完全用来复制，还应结合我国的国情进行进一步调整。因此，在后期研究中，还可以通过数据统计或专家咨询法来对本研究中的CC与MCC的定义进行进一步修改。可以请临床医生对该病种并发症合并症的严重程度进行打分，参照得分结果结合临床实际情况对MCC与CC进行调整，使其更加适应本土化的运行情况。