内窥镜手术器械控制系统在食管癌手术中的应用及相关费用评价分析*

2019-08-27李军张伟△马雷

中国医学装备 2019年8期

李军张伟△ 马雷

科学技术的不断进步推动了微创外科技术的进一步发展，患者不仅关心治疗结果，更关注治疗过程中的舒适性、隐私保护及微创。目前，肿瘤外科手术中面临的矛盾是既要完整地切除肿瘤，又要最大限度地减少患者的创伤和痛苦。

腔镜微创外科手术由于其创伤小、恢复快、住院时间短和床位周转率高等优点，已成为医院和患者优选的手术途径。而腔镜手术存在操作习惯和开放手术完全相反，学习曲线长、视野为二维图像，无景深感、手术器械仅有4个自由度，部分精细操作无法完成，术者和助手间需要长时间的配合练习，医生手部的震颤通过穿刺器和器械被放大等不足之处[1]。

内窥镜手术器械控制系统拥有直视三维立体视野，术野图像可放大10倍，使超精细操作成为可能。7个自由度的可转腕手术器械，完全重现人手动作，超越了人手的活动范围。内窥镜手术器械控制系统手术(达芬奇手术机器人手术)的自动分辨和除颤功能，使精细手术变得更加简单和安全。全球自2000年开展首例达芬奇手术机器人前列腺癌根治性切除手术以来，该术式在国内外不同病种中得到迅速推广。目前，在北欧国家超过一半以上的前列腺癌根治手术由达芬奇手术机器人手术完成，而在美国这一比例高达90%，已成为前列腺癌根治手术的首选方法[2-3]。

天津医科大学肿瘤医院2016年开展达芬奇手术机器人食管癌手术，2018年完成达芬奇手术机器人食管癌手术达到65例，占当年全国达芬奇手术机器人食管癌手术总数的12%，位列全国第二。本研究对2018年65例食管癌达芬奇手术机器人手术与112例食管癌腔镜手术的淋巴结清扫数量、手术并发症发生率、术后住院时间及医疗费用等数据进行分析，为医院开展达芬奇手术机器人食管癌手术提供借鉴。

1 数据资料与研究方法

1.1 数据资料来源

本研究数据来源于天津医科大学肿瘤医院信息系统(hospital information system，HIS)，信息完整、无明显差异且真实有效。选取2018年1-12月天津医科大学肿瘤医院177例食管癌患者，根据手术方式的不同将其分为机器人组(65例)和腔镜组(112例)。机器人组患者采用达芬奇手术机器人手术，腔镜组患者采用腔镜微创外科手术。

1.2 仪器设备

达芬奇手术机器人系统为：美国直觉外科(Intuitive Surgical)公司的IS3000型内窥镜手术器械控制系统设备。胸腔镜系统为：美国Stryker公司的1088-010-000型胸腔镜系统。

1.3 观察评价指标

对两组食管癌患者的淋巴结清扫数量、手术并发症发生率、术后住院时间进行统计学对比分析；对医疗费用变化情况进行数据差异性分析。

评价两组患者的淋巴结清扫数量、手术并发症发生率、术后住院时间和医疗费用。淋巴结清扫数量和手术并发症发生率相关数据由食管肿瘤科提供，术后住院时间和医疗费用数据由HIS提取。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对医用耗材费用、例均总住院费用变化情况进行统计分析，计数资料采用x2检验，按照a=0.05检验水准进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 两组食管癌手术对比分析结果

2.1 手术淋巴结清扫情况分析

淋巴结清扫率和阳性率的提高可降低患者术后淋巴结转移风险，提升患者远期生存质量。机器人组手术在淋巴结清扫个数、清扫淋巴结阳性率方面均优于食管癌腔镜组[4-5]。双侧喉返神经旁淋巴结阳性率机器人组手术明显高于腔镜组手术，见表1。

表1 两组淋巴结清扫对比

2.2 术后并发症比较

数据显示，65例达芬奇手术机器人手术患者中术后吻合口瘘发生率为4.6%，术后肺炎发生率为9.23%，术后重返重症监护室(intensive care unit，ICU)发生率为6.15%。112例腔镜手术患者中术后出现吻合口瘘率为7.1%，术后肺炎发生率为10.7%，术后重返ICU为8.03%，表明机器人组数据明显优于腔镜组数据，见表2。

表2 两组术后并发症发生率对比(%)

2.3 术后住院时间比较

数据显示，65例达芬奇手术机器人手术患者术后平均住院日为13.3 d，术后住院时间最短8 d(2例)、最长32 d(1例)、54例患者住院天数在12～15 d，占总人数的83%。112例腔镜手术患者术后平均住院日为15.5 d、术后住院时间最短9 d(2例)、最长53 d(1例)、99例患者住院天数在13～17 d，占总人数的88%，表明机器人组患者住院天数明显优于腔镜组，见表3。

表3 两组术后住院时间比较(d)

2.4 医疗费用对比分析

数据显示，达芬奇手术机器人手术患者平均医用耗材费用为2.46万元/例，腔镜手术患者平均医用耗材费用为1.9万元/例。机器人手术患者平均住院费用为12.2万元/例，腔镜手术患者平均住院费用为11.08万元/例，见表4。

按照a=0.05的水准进行统计学分析，不同手术方式例均医用耗材费用和例均总住院费用机器人组高于腔镜组，两组相比其差异有统计学意义(x2=28.000，x2=38.816；P＜0.05)。医用耗材和机器折旧费方面比较，因达芬奇手术机器人手术与腔镜手术相比更加精准，创伤更小，每例达芬奇手术机器人手术比腔镜手术在医用耗材使用上高1.81万元，而平均住院费每例机器人手术比腔镜手术高1.12万元。

表4 两组医疗费用对比

3 达芬奇手术机器人在食管癌手术中的应用优势

食管癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，发病率在我国恶性肿瘤中居第5位，病死率居第4位[6]。手术是食管癌治疗的主要方式，然而传统开放手术时间长、切口大、并发症多且不利于患者术后恢复[7-9]。随着科学技术的发展，腔镜技术不断完善，近年来胸腔镜技术广泛应用于临床，由于其出血少、创伤小和并发症少，在食管癌的治疗方面取得了较好的疗效[10]。但由于腔镜二维视野的局限、有限的器械活动度限制了其在部分疑难食管癌手术中的应用[11]。因达芬奇手术机器人的自动分辨和除颤功能，使精细手术变得更加简单和安全。通过数据对比表明，达芬奇手术机器人由于其优越的机械臂活动度以及三维成像技术，部分弥补了腔镜食管切除的不足，使其在食管癌手术过程中可更彻底地进行淋巴结清扫，降低术后转移风险，保证术后远期疗效，提高患者的术后生存质量[12-15]。

达芬奇手术机器人与传统腔镜系统相比腔内缝合更加方便，从而降低了术后瘘口发生率。由于达芬奇手术机器人操作更加精细，在进行肿瘤切除的同时可更好地保护正常的组织、血管和神经，降低了术后肺炎的发生率和重返ICU的比例。

手术时间方面，食管癌达芬奇手术机器人手术平均手术时间为5.3 h，食管癌腔镜手术平均手术时间为5.35 h，两者相比无明显差异。由于术后并发症的降低使得食管癌达芬奇手术机器人手术患者的术后住院时间缩短，与腔镜手术相比平均缩短2.1 d。

费用方面，虽然从医用耗材、机器折旧费方面比较，每例达芬奇手术机器人手术比腔镜手术高1.81万元，但由于达芬奇手术机器人手术缩短了患者住院时间、降低了并发症发生率，患者的总住院费用并未同比例增长，与腔镜手术相比达芬奇手术机器人手术的总住院费用仅增长1.12万元，增长率为10%。因食管癌手术牵扯到肿瘤切除和消化道重建，且创伤大和手术时间长，在胸部外科手术中属难度较大的手术。达芬奇手术机器人在患者整体费用并未大幅增长的基础上降低了食管癌手术难度、减小创伤、提升了手术质量。