ICU护理工作量测量方法研究进展

陈韵芳

摘要：通过介绍国内、国际ICU护理工作量常用测量方法，发现ICU护理工作量测量方法的不足，目前尚无客观、全面、统一的护理工作量测量方法，为今后制定出统一标准的符合我国国情的ICU护理工作量测量方法提供参考，从而可更加合理地配置护理人员。

关键词：ICU;护理工作量;测量方法

中图分类号：R473                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.019

文章編号：1006-1959（2019）14-0057-04

Abstract：By introducing the commonly used measurement methods of ICU nursing workload in China and the world， I found that the ICU nursing workload measurement method is insufficient. At present， there is no objective， comprehensive and unified measurement method of nursing workload， and ICU which is in line with China's national conditions for the future development of a unified standard. Nursing workload measurement methods provide a reference for more rational allocation of caregivers.

Key words：ICU;Nursing workload;Measurement method

随着社会的发展，科学技术的提高，护理学也在不断发生变化，护理管理者需要从以往的经验管理逐渐转变为科学管理，由以往的定性管理逐渐转变为定量管理，在确保患者安全及活力质量的情况下，合理地配置工作量及人力资源[1]。重症监护室（intensive care unit，ICU）是一个危重患者集中的科室，为了避免医院获得性感染的发生，ICU采取的是无陪护制度，完全由护士独自完成护理工作，故ICU的护理工作量明显多于其它科室，且测量存在一定难度。如何准确、客观、有效地对ICU护理工作量进行测量，合理地配置人力资源是ICU护理管理的重要突破口[2]。早在20世纪70年代已有相关人员开始应用工具测量ICU护理工作量，因对ICU工作量测量工具需求量的不断增加，故大量的护理工作量测量方法得以发展。本文通过综述ICU护理工作量测量方法，以期为今后的相关研究提供一定的理论依据。

1护理工作量定义

美国护理学者Alghamdi在2016年对“护理工作量”进行了定义，认为“护理工作量”属于健康文学中的术词，然而却无专业的实际解释[3]。研究中认为护理工作量主要有5个属性：①全部护理时间的总计量;②行为举止、技术、文化水平等护理能力水平，护理需要心理、生理、精神、社会支持的患者时所具备的护理能力;③护理过程中的情感、心理支出以及全部的强体力劳动;④对患者的直接护理权重，文书书写、护理管理等不包括在内;⑤护士在不同班次、患者、病情变化下的应变能力。美国的护理学者 Swiger PA等[4]也认为护理工作量为多维度的操作概念，并不是只有对患者的照护会影响到护理工作量。因此，护理工作量并不仅仅只是护理时间的累计，还包含了各种护理能力与应变能力、心理情感的支出等。

2国际上常用ICU护理工作量测量方法

国际上对于ICU护理工作量的评估通常采用患者分类系统，即根据患者的护理需求以及患者病情的严重程度来确定护理工作量。主要的评估系统有：急性生理及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）、简明急性生理评分（SAPS）、治疗干预评分系统（TISS）、护理活动评分系统（NAS）、重症监护护理评分系统 （ICNSS）、时间定向评分系统（TOSS）等，目前临床上以TISS、ICNSS、NAS最为常用。

2.1通过疾病严重程度及治疗干预程度反映护理工作量评估系统

2.1.1急性生理及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）  最初由Knaus WA等[5]在1981年提出APACHE Ⅱ，APACHE Ⅱ为评估疾病严重程度的工具，该评分系统由3个部分组成：年龄评分、急性生理评分（APS）、慢性健康评分（CHS），APACHE的总分即为这3部分的分数之和，分值为0～71分，分数越高则说明疾病越严重。随后又有学者提出了APACHE Ⅲ与APACHE Ⅳ，然而目前ICU应用最为广泛的评分系统依然为APACHE Ⅱ，该系统能够对ICU患者的病情进行评估，并且可帮助判断预后。近些年来，在ICU护理工作量评估及人力资源配置方面也有用到APACHE Ⅱ评分系统。丘宇茹等[6]的研究中以29名ICU护士为研究对象，依据APACHE-Ⅱ评分系统配置人力分配资源，比较试验前后的护理质量及满意度发现试验后的护理质量及护理满意度均明显高于试验前。赵玉敏等[7]通过相关研究也发现，采用APACHE-Ⅱ评分系统配置人力资源，在护理质量、护理满意度方面明显优于主观判断分配法。Peng I等[8]通过相关研究认为APACHE评分系统可用于评估护理工作量。有学者[9]认为通过APACHE评分系统能够合理地利用ICU护理人力资源，帮助护理管理者有效地配置人力资源，降低工作强度，并提高护理满意度。但是APACHE是为综合ICU所设计的，在专科ICU中的应用受限，且原本是用于评估疾病的严重程度，目前对于评估ICU护理工作量还存在一定的争议性。另外，APACHE评分系统需要2～24 h才能完全获得各项参数，因此次在护理工作量评估中的应用也受到了一定限制。

2.1.2简明急性生理评分（SAPS）  Legall JR等[10]在1984年首次提出了SAPS I，然后又通过不断完善，在1993年提出SAPS Ⅱ。SAPS也是拥有评估ICU危重患者病情的评分系统。SAPS Ⅱ由17个变量组成，每个变量取值范围为0～26分，选取入住24 h以内的最差值，SAPS总分即为各项分值的总和，总分值范围为0～163分，分值越高则代表病情越重，死亡率也越高。2005年Metnitz PU等[11]提出了SAPS Ⅲ，尽管其相关指标更为科学，其预测作用也越强，但是与SAPS Ⅱ相比，其风险评估的适应性不好，故还需要进一步验证其在ICU中的应用。Lucchini R等[12]的研究结果显示，SAPS并不能很好地反映出护理需求，有部分患者的SAPS评分较高，而其护理需求量却相对较低，而有些患者的SAPS评分较低，但护理需求却相对较高。虽然临床上SAPS的使用比较便捷，也容易收集数据，但是其计分却比较粗糙，并没有不同疾病的权重，故临床上常用于与其它评估系统进行比较。

2.1.3治疗干预评分系统（TISS）  TISS最初由美国的Cullen DJ等[13]制定，由57个条目组成，主要通过评估患者的病情严重程度来测量护理工作量，从而对ICU护理人力资源进行配置。通过不断的完善，由最开始的57个条目发展为了76个条目，然后又将其精简为28项条目，即TISS-28[14]。TISS-28由7个评估项目组成：基础治疗、代谢支持、呼吸支持、心血管支持、肾脏支持神经、特殊干预、系统支持，每1个类别中工作负荷不同，分值不同，通常为1～8分。所需护理项目对应分数之和即为TISS-28的总分，即为患者需要的护理工作量。Miranda DR等[15]通过相关研究发现，TISS-28中的条目反映出的护理工作内容只有43.3%，没有包括的内容还有34.3%。Schonhofer B等[16]通过相关研究发现，对于长期使用呼吸机的患者，TISS-28并不能够很好地反映出在脱机过程中護士的护理工作。故应用TISS-28时需要考虑患者病情的严重程度、护理活动、医疗水平等产生的影响。尽管TISS已经发展出了多个版本，然而以上的不足使得其临床应用价值越来越被限制。

2.2通过护理活动内容反映护理工作量的评估系统

2.2.1护理活动评分系统（NAS）  NAS是由TISS发展而来。Miranda DR等[17]在1997年开始对ICU护理工作量测量方法的研究，并提出了NEMS。然而这些评估系统均没有患者及家属关怀、基础护理等，患者需要的护理工作量与评估系统反映的病情严重程度间并不是线性关系。故Miranda DR等[15]通过抽样法以及专家咨询法在15个国家99个ICU的工作项目中选取了15项新措施，并与TISS-28合并成了23项，制定了NAS。NAS由23项护理项目组成，包含有5个维度：护理行政管理工作、活动与体位、监测与输液、对患者及其家属的支持、卫生保健。每项条目均有对应的分值，总分值范围为0～177分，分值越高则护理工作量就越大。NAS目前已经在多个国家及地区的ICU中应用[18，19]。一项多中心调查研究结果显示，不同的ICU在应用NAS时，研究对象对于NAS中各条目均有比较一致的认识，且NAS在不同的ICU测得的分数并不相同，说明NAS适用于不同的国家及地区，可以为ICU护理管理者提供合理配置人力资源的参考依据。

2.2.2重症监护护理评分系统（ICNSS）  芬兰的Pyykk？觟 AK等[20]在2000年首次提出了ICNSS，最初被提出时即在欧美等国家广泛使用，且对于ICU护理工作量测量的效度及信度均较高[21]。ICNSS的评估项目一共有16个，每一项的分值为1～4分，分数越高则需要的护理工作量越大。Pyykk？觟 AK等[21]深入地研究了该量表。发现该量表评分与SAPS评分及A-PACHE Ⅱ评分具有较强的相关性，且与护患比有关，因此ICNSS是一种较好的评估系统，可以通过ICNSS评分合理地配置护理人力资源。另外，还有相关研究结果显示[22]，与TISS-28相比，ICNSS测量的护理工作量相对更高，可见ICNSS比TISS-28更有优势。ICNSS测量的护理工作量中包含了患者亲属以及重要关系人的照护，但是并没有包含护理管理、护理文书等间接管理工作，故不够全面。

2.2.3 时间定向评分系统（TOSS）  1991年，UIRTI在意大利成立了研究小组，建立了TOSS，TOSS由13项内容组成，包括了静脉输液、给药等基础护理，同时也包括了机械通气、血流动力学监测等复杂系统、器官的护理[23]，通过对2710例患者使用TOSS，证实其信效度较好，因此可以应用TOSS评分系统测量ICU危重患者的护理工作量，且是一个简单便捷的测量方法。但是TOSS并没有考虑到严密观察所耗费的时间，这在护理活动中也非常重要。Vitacca M等[24]通过相关研究也发现应用TOSS进行评估，大概会低估38%的护理工作量，其相关性并不好，因此在临床上的应用受到了一定限制。

3国内常用ICU护理工作量测量方法

近些年来，国内学者也对ICU护理工作量的测量展开了各种研究;主要有：引入TISS-28、ICNSS、NAS等国际评估系统、主观评估法、工时测量法、负荷权重法、护理级别分类法等。

3.1引入国际评估系统  目前我国已经引入了TISS-28、ICNSS、NAS等国际评估系统，并在ICU护理工作量测量中广泛应用。如NAS评分系统，国内的沙丽[25]最早在2007年使用中文版NAS测量ICU护理工作量，发现NAS可真实地评估护理活动时间，并不是靠评估患者病情来反映护理工作量。然后我国开始普遍使用NAS评估ICU护理工作量[26]。周艳红等[27]的研究中采用了APACHE Ⅱ、ICNSS及NAS评估心脏外科ICU护理工作量，发现这三种评分系统预测的护患比与实际存在一定差异性，实际护患比最低，而ICNSS预测护患比最高，NAS 与APACHE Ⅱ预测护患比居中，在不同组间，NAS预测护患比的区分度最佳，可以看出NAS对于护理工作量的预测具有较好的适用度。虽然已经开始广泛引用国际上各护理工作量评估系统，但是也不是十分符合我国国情，尚需进行不断完善。