医院一社区一家庭一体化管理模式对糖尿病患者的价值分析

郝迎春

摘要 目的：对医院一社区一家庭一体化管理模式对糖尿病患者的价值予以分析。方法：2015年6月-2018年6月收治糖尿病患者230例作，分为两组各115例，对照组行常规管理，观察组行新管理模式，如随访、开展讲座、组建自我管理小组等。结果：对行2种管理模式患者的糖化血红蛋白及空腹血糖指标予以比对，发现观察组患者临床指标均优于对照组，成效显著。结论：将医院一社区一家庭一体化管理模式引入至糖尿病患者管理中，患者糖化血红蛋白及空腹血糖均得以良好控制，效果良好，适宜推广。

关键词 医院一社区一家庭一体化管理模式;糖尿病;患者

糖尿病主要发病原因为机体内胰岛素分泌异常，或因作用缺陷造成的以高血糖为主要特征的机体代谢紊乱。尤其是老年人患有糖尿病后，因受此类群体思维方式及饮食结构固化等影响，患者对诊治方案的推行、生活中的注意事项等治疗配合度较低，致使患者生命质量受到影响，而将医院-社区一家庭一体化管理模式引入患者治疗中，获得良好成效，详细如下。

资料与方法

2015年6月-2018年6月收治糖尿病患者230例，分为两组各115例。观察组男65例，女50例，年龄25 - 85岁，病程2 - 21年;对照组男70例，女45例，年龄24 - 86岁，病程10个月- 20年。其中合并冠心病85例，高血脂65例，高血压70例，全体患者均得以随访。两组患者一般资料经统计学比对，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：对照组患者行常规管理，社区医护人员每3个月开展1次随访、管理，对患者血压及血糖等进行监测，对患者服药、饮食、睡眠等情况予以了解，提出随访建议，病情加剧者应督促患者就医。管理组患者行医院一社区一家庭一体化管理，具体如下：（1）随访模式：随访模式可分为社区服务站、全科医师门诊。随访手段为医护人员需每周至少行1次入户随访，针对糖尿病患者行自我管理指导，对患者具体状态予以了解，同时督促患者合理服药、运动及饮食。（2）互动平台：为患者提供服务热线、服务微博、公共服务平台、社区医师联系方式等，便于患者可及时获得帮助。（3）开展健康教育活动：开展多种形式健康教育活动：①举办健康知识讲座：公共医师、社会卫生人员于服务站点、社区轮流举办健康知识讲座，主要内容涵盖心理健康、低血糖危害、饮食及用药控制、血压血糖监测等[l]。②组织自我管理活动：居民所在社区可每间隔2个月组织1次患者自我管理活动，具体时间可安排至健康知识讲座结束后，1年可组织6次此类活动，家庭医师、社区医师、公共医师应轮流参与至此活动中，为活动举办提供相应理论支持。医师于此活动中应对患者所提出病情疑惑予以积极解答，并对小组成员交流经验予以聆听，对患者所提出不健康观点、消极心态予以及时纠正，提出处理建议[2]。除此之外，全科医师首先应于医院为患者创建健全个人健康档案，主要内容涵盖患者联系方式、家庭护理人员、社区护理人员、患者所属社区、治疗状态、指标状态、基本病情等，结合患者实际身体情况制定患者于出院后所执行的管理方案。其次還应对社区医护人员开展定期培训活动，主要内容涵盖糖尿病专业技能及专业知识等，也应适当普及部分营养学知识，便于社区医护人员对患者所提出问题予以处理，除可提升此类医护人员专业知识水平外，也可使患者养成良好的饮食习惯[3]。可借助现代信息技术构建现代化信息网络交流平台、信息网络管理平台，可于一定程度上实现患者的信息化、现代化管理。此外，还应对各社区患者开展授课活动，将糖尿病饮食注意事项及血糖、血脂控制方式向患者予以讲述。与此同时，社区医护人员还应对医院所存患者资料予以进一步健全，主要涵盖社区门诊状态、定期体检结果及疾病筛查数据，将患者相关身体状态录入信息管理系统。同时针对行动不便患者，应提供上门服务或行电话访谈。两组患者均行时长1年的干预治疗。

观察指标：比较两组患者糖化血红蛋白及空腹血糖指标。

统计学方法：借助SPSS 22.O行数据处理，计量资料以（x±s）表述，行t检验;计数资料以百分比（%）显示，行x-检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果

两组患者糖化血红蛋白及空腹血糖指标比对表明，观察组两项临床指标均优于对照组，见表1。讨论

社区预防服务、临床预防服务为目前公共卫生、预防医学领域的两类重要课题，社区预防服务将社区作为划分范围，将居民为服务对象行预防工作;临床预防服务于临床针对健康人群、无症状患者病伤危险因素予以评价，随后针对个体行预防干预实现疾病预防、推动民众身体健康发展目的[4]。糖尿病为继肿瘤及心血管疾病后对民众身体健康造成严重影响的第三大慢性且非传染性病症，现已成为对人类健康造成严重威胁的全球性公共卫生问题[5]。针对患者而言，需结合患者实际身体情况，制定规范诊疗方案、随诊方案为实现糖尿病患者病情改善的必经之路，持续提升医护人员专业技能为糖尿病患者病情得以改善的必要保证。随访过程中应为糖尿病患者创建随访证，结合随访要求对患者身体状态予以记录，提升病情管理率。此外，医生也应对患者临床治疗变化、治疗成效、血脂、血糖及其他因素于社区随访时予以监测，同时让患者对自身病情、存在危险因素予以了解，对血糖控制重要性、终生治疗必要性予以足够关注。

综上所述，结合两组患者糖化血红蛋白及空腹血糖指标比对发现，观察组患者临床指标明显优于对照组，且治疗效果良好。将医院一社区一家庭一体化管理模式引入至糖尿病患者管理中，可使患者病情得以改善，也可帮助患者对自身实际病情予以了解，对自身饮食习惯、不良生活习惯予以自觉控制，同时也可提升患者治疗依从性。全科医师借助进入社区对患者予以随访也可加深对患者病情实际了解程度，便于制定下一步诊治方案，也可拉近医患之间的距离，营造良好的医患氛围。

参考文献

[1]吴琰，韩云.医院一社区一家庭一体化管理对糖尿病患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2017，23（18）：94-96.

[2]暴青竹，刘艳飞，张瑞芹，等基于网络的医院一社区一家庭一体化照护模式在糖尿病患者中的应用效果评价[J].新乡医学院学报，2017.34（8）：769-771.

[3]元传霞.医院一社区一家庭一体化健康教育模式对该地区糖尿病管理的效果分析[J]糖尿病新世界，2017，20（15）：155-156.

[4]黄淑娇，温卫东，黎辉敏.医院一社区一家庭一体化管理模式对糖尿病患者的应用价值[J].中医临床研究，2016.8（9）：59-61.

[5]刘芳，杨玲凤，李乐之，等.老年糖尿病病患医院一社区一家庭一体化互动管理模式建立与应用效果[J]中国老年学杂志，2015，35（24）：7210-7212.