运脾化浊颗粒治疗胃热脾困型非酒精性脂肪性肝病的临床研究

杨栓柱, 薛 竹, 尹 薇, 路 波, 孙玲莉

(1. 陕西省中医医院, 陕西 西安, 710003; 2. 陕西中医药大学, 陕西 西安, 712046)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗( IR)、遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化[1]。普通成人NAFLD患病率为20%～33%, NAFLD已成为中国第一大慢性肝病，发病率逐年升高。NAFLD与代谢综合征(MetS)、2型糖尿病(T2DM)、心脑血管疾病密切相关，严重危害人体健康。NAFLD属于中医“肝癖”胁痛“积聚”范畴[2], 临床表现为脘腹胀闷、汗多、肢体困重、口渴、易饥、舌红、苔黄等，中医辨证为胃热脾困证，在临床中最为常见，采用中医药治疗NAFLD是目前研究的热点。自拟方运脾化浊颗粒治疗NAFLD疗效显著，已通过前期动物药理实验证实，且前期临床观察发现该方对患者血脂、肝脏CT值及患者症状具有显著改善作用[3]。本研究主要观察该方的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经陕西省中医医院伦理委员会批准，纳入2018年5—11月陕西省中医医院确诊的NAFLD胃热脾困型患者92例，采取随机数字表法分为治疗组46例、对照组46例。治疗组男26例，女20例; 平均年龄(40.24±13.10)岁; 平均病程(3.62±1.90)年; 工作性质以久坐为主31例，以行走为主4例，行走久坐两者对半11例; 每天运动1 h以上3例, 1 h以下9例，不运动34例; 合并血糖异常者21例，肥胖39例，高脂血症37例，高尿酸血症或痛风29例，代谢综合征37例，高血压病15例。对照组中男26例，女20例; 平均年龄(40.28±12.10)岁; 平均病程(3.41±1.71)年; 工作性质以久坐为主33例，以行走为主3例，行走久坐两者对半10例; 每天运动1 h以上2例, 1 h以下8例，不运动36例; 合并血糖异常者20例，肥胖35例，高脂血症36例，高尿酸血症或痛风26例，代谢综合征36例，高血压病14例。2组患者在性别、年龄、病程、工作性质、运动时间、合并症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

西医诊断标准: 按照人民卫生出版社《内科学》教材第8版，非酒精性脂肪性肝病诊断标准执行[4]。中医辨证标准: 胃热脾困证型参照《中药新药临床研究指导原则》[5]胃热证、湿热蕴脾证制定并分级量化症状胃热脾困证。主症: 脘腹胀闷、口渴、消谷善饥、肢体困重、舌红、苔黄; 次症: 身热不扬、头身困重、倦怠乏力、大便黏滞、大便秘结，小便黄赤。主症3项(舌象必备)，或主症2项(舌象必备)加次症2项即可诊断。按轻、中、重程度，主症计2、4、6分，次症计1、2、3分。纳入标准: ① 符合NAFLD西医诊断标准; ② 符合NAFLD(胃热脾困型)中医证候标准; ③ 年龄18～65岁; ④ 入选前2周未服用过或已停用保肝、降酶、减肥、降脂药物; ⑤ 签署知情同意书，配合治疗。排除标准: ① 合并甲状腺、肾上腺、垂体疾病; ② 药物性肝病、病毒性肝炎、肝豆状核变性等; ③ 过敏体质者; ④ 抑郁症、结缔组织病、严重肝、肾功能不全，心脏疾病、癌症患者; ⑤ 备孕的育龄妇女、孕妇、哺乳期妇女; ⑥ 研究者认为不适合纳入者。

1.2 治疗方法

2组患者均由本院营养科营养师给予健康教育，指导患者控制饮食，康复科运动康复医师给予加强运动等生活方式干预的基础治疗，具体方法按照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2010年修订版)执行[6]。对照组采取基础治疗加口服盐酸二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370)250 mg, 2次/d, 疗程2个月; 治疗组采取基础治疗加口服运脾化浊颗粒免煎中药(组方由陕西省中医医院免煎药房提供: 黄连、黄芩、郁金、干姜、党参、薤白、白芍、山楂、决明子、薏苡仁、川芎、甘草)，每日1剂，早晚各半剂温水冲服，疗程2个月。

1.3 观察指标

观察2组患者治疗前后临床症状积分。主症: ① 脘腹胀满。持续6分; 脘腹胀满显著，但可缓解4分；偶有，尚能耐受2分；无脘腹胀满0分。② 口渴。口渴，时时欲饮6分；口渴，少饮即可缓解4分；口渴，但不欲饮水2分；无口渴0分。 ③ 消谷善饥。加餐加量仍觉饥饿6分；饥饿感强烈，不可忍受4分；饥饿感显著，尚可忍受2分；无0分。④ 肢体困重。休息时即感肢体困重6分；稍事活动时即感肢体困重4分；较重活动时即感肢体困重2分；无0分。⑤ 舌红。舌绛红6分；舌鲜红4分；舌偏红2分；舌淡红0分。⑥ 苔黄。苔黄厚6分；苔黄腻4分；苔薄黄2分；苔薄白0分。次症: ① 身热不扬。长期身热不扬，严重影响正常生活3分；身热不扬，稍影响正常生活2分；身热不扬尚可忍受1分；无0分。② 头身困重。休息时即感头身困重3分；稍事活动时即感头身困重2分；较重活动时即感头身困重1分；无0分。③ 倦怠乏力。精神极度疲乏3分；精神疲乏2分；精神稍疲乏1分；无0分。④ 大便黏滞。大便黏腻，夹杂大量黏液3分；大便黏腻，夹杂少量黏液2分；大便稍黏腻1分；无0分。⑤ 大便秘结。4 d以上大便1次，大便干燥3分; 2～4 d大便1次，大便偏干2分; 1～2 d大便1次，大便偏干1分；无0分。⑥ 小便黄赤。小便黄赤3分；小便色偏黄2分；小便稍黄1分；无0分。

比较治疗前后2组血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、肝功能[(丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)]、腰围、体质量、体质量指数(BMI)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前后临床症状评分比较

治疗前, 2组临床症状评分差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组均较治疗前显著降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组临床症状评分比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 治疗前后TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST比较

治疗前, 2组各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组TC、TG、ALT、AST、LDL-C均较治疗前显著降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 治疗前后TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST比较

TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; ALT: 丙氨酸氨基转移酶;

AST: 天门冬氨酸氨基转移酶。与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 治疗前后腰围、体质量、BMI比较

治疗前, 2组腰围、体质量、BMI差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组均较治疗前显著降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 治疗前后腰围、体质量、BMI比较

BMI: 体质量指数。与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

NAFLD是因肝脏长期处于高血脂状态，当脂肪酸含量过多超过肝的清除能力时，多以甘油三酯的形式储存下来，同时引起肝内TG代谢失衡，并使肝细胞内的TG含量迅速增加而引发的一种与胰岛素抵抗(IR)、遗传易感性具有高度相关性的疾病。NAFLD同时也被认为是肥胖和代谢综合征(MetS)累及肝脏的表现[7]。治疗上首先以减肥和改善IR为目的，用于防治与其相关并发症; 再者要避免因脂肪在肝内蓄藏所导致的“附加打击”，从而减少肝细胞的进一步损伤。临床多采用调节生活方式、药物治疗、减肥手术、肝脏移植手术等方法，以达减重、降脂、改善胰岛素抵抗、护肝、抗氧化、调整胃肠微生态等效果[1]。二甲双胍可增加胰岛素敏感性，临床研究[8]发现可用于治疗NAFLD等代谢相关疾病，有降血脂、改善IR、降体质量、减轻肝脂肪变程度等效果。

NAFLD与中医典籍中“肝积”“肥气”“胁痛”以及“肝癖”相类似。多数医家认为本病是由饮食失节、偏嗜肥甘、四体不勤、情志失畅及体弱久病等引起的，发病主责肝脏，可涉及脾、胃、胆、肾等脏腑，病理性质虚实夹杂。中医药治疗NAFLD可取得较好的临床效果，并且较为安全，临床应用广泛。陕西省名中医长安米氏内科流派传承人路波主任医师在长期的临床实践中通过大量临床观察发现，多数NAFLD患者均有1年以上时间处于热量出入失衡状态，不仅每日摄入热量过多，喜食油腻等高热量食物，并且常以晚餐作为一日中进食量最大的一餐，但存在体力活动量下降的情况，故认为饮食不节是引发NAFLD的首要原因，并提出NAFLD的病位涉及脾(胃)、肝，初期因食积郁久化痰浊困阻脾胃引发，后期因脾虚邪盛反侮肝脏而致，认为NAFLD的发病为因食致郁→郁滞生浊→浊郁滞脾→郁滞化热→胃热脾困→脾病及肝→肝脾失调→中焦失衡→痰热瘀结→气机失调→升降失司导致。故创立辛开苦降、化浊祛瘀法治疗NAFLD临床上患者首诊多见脘腹胀闷、口渴、汗多、易饥、肢体困重、舌红、苔黄等症状，辨为胃热脾困证患者，常用运脾化浊颗粒治疗。前期经动物临床药理实验[3]证实，运脾化浊颗粒安全无毒，且临床使用中无显著不良反应。

同时，路波主任医师认为非酒精性脂肪性肝病以“痰浊、气滞、郁热、瘀血”为标，以脾虚为本，并指出“本虚标实”是贯穿于NAFLD病程的始终，且涉及不仅一脏，病理性质复杂，非一法所能解。运脾化浊颗粒之立法，采张仲景的泻心汤类之辛开苦降法，寒热补泻共用，以达清热降气、开郁运脾、化痰活血的功效，使脏腑调和。本方以半夏泻心汤为基础加减，胃热脾困证以胃热湿浊困脾、气机失调为主要病机，立苦寒药中善清脾胃湿热之黄连为君以清化湿热，辅以黄芩、郁金为臣助君苦降湿邪并可清郁热，并臣以半夏、干姜辛开郁滞化痰且能顾护中阳; 湿为阴邪，易伤脾之阳气，故佐党参、薤白、薏苡仁以温补脾气助其运化痰浊，并制化君臣药之苦寒，以护脾阳; 脾病易传肝脏，加之湿邪易阻滞气机，故以丹参、三七、白芍、郁金、川芎、决明子为佐药以补肝理气、活血化痰，以安未受邪之肝; 本病因食积而起，佐以山楂，不仅能化解各种饮食积滞且长于消肉食油腻之积; 使药炙甘草能调和诸药、补益脾胃。

临床研究发现运脾化浊颗粒有改善胰岛素抵抗作用，杨金蓉[9]用半夏泻心汤喂养2型糖尿病大鼠，发现治疗后大鼠的胰岛素抵抗指数可以显著改善。郑冬雪等[10]应用半夏泻心汤加减治疗脾虚胃热型多囊卵巢综合征，发现可改善患者的胰岛素敏感性。现代临床及实验研究发现，黄连[11-14]、黄芩[15-16]、郁金[17-18]、薤白[19]、丹参[20-21]、三七[22-23]、决明子[24-25]、干姜[26]、半夏[27]、白芍[28-29]、川芎[30]、山楂[31-32]、甘草[33-34]、薏苡仁[35]、党参[36]等成分可提高胰岛素敏感性，具有减重、降脂、护肝、降肝酶、抗氧化、调节肠道菌群等作用。白芍[29]、甘草[37]还可以抗纤维化，且川芎中的成分川芎嗪有改善IR效果且较二甲双胍效果佳[29]。决明子、山楂相配伍能更显著降低高脂血症大鼠血液中脂质含量[32]。以上文献说明，运脾化浊颗粒治疗NAFLD的作用机制可能以改善胰岛素抵抗为主，具有保肝、降酶、降脂等作用。

本研究2组均在专业营养师及运动康复医师指导下给予患者健康教育、控制饮食、加强运动等生活方式干预。结果证实，2组均可显著改善患者临床症状积分，降低TC、TG、ALT、AST指标，降低患者腰围、体质量、BMI，且治疗组优于对照组。其作用机制可能与改善胰岛素抵抗、保肝、降酶、降脂有关。本临床观察患者病例数有限，患者地域相对局限，患者运动、控制饮食等基础治疗无法全部统一，且临床观察时间较短，可能会对研究结果产生一定影响，因此以后的研究应进行大样本多中心临床观察。