心肌血流储备分数检测靶血管病变在冠状动脉临界病变治疗中的价值

吴 军，徐大文，文亚红

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，又称缺血性心肌病，是一类严重威胁人类生命健康和生活质量的心血管疾病［1］。冠状动脉血管造影一直被认为是临床上影像学诊断冠心病的“金标准”，亦对冠心病治疗指导以及预后评估具有非常重要的临床意义，但其无法判断斑块的性质［2］。随着经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention，PCI）技术的日益成熟，多数临床医师建议包括临界病变在内的所有怀疑引起心肌缺血的病变患者行PCI，但并未解除PCI术后患者的心血管危险因素，仍有可能发生其他冠状动脉病变及植入支架再狭窄的风险［3，4］。 血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是20世纪末荷兰学者Nico Pijls提出通过测定冠状动脉内压力而推算冠状动脉血流的功能性指标，目前对评价冠状动脉狭窄部位血流动力学改变的临床价值已被广泛认可［5］。但关于开展FFR指导PCI的安全性、可靠性的研究报道较为少见［6］。为此该文通过开展FFR技术，探索其安全性，进一步分析FFR检测靶血管病变指导冠状动脉临界病变患者治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月—2018年9月在笔者所在医院行冠状动脉造影证实为冠状动脉临界病变且病变血管参考直径＞2.5 mm的50例心绞痛患者作为研究对象，该研究经医院伦理委员会批准。其中男36例，女14例；年龄46～84岁，平均（57.65±12.14）岁。 纳入标准：（1）稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛；（2）胸痛症状不典型或无胸痛，但非侵入性检查证实心肌缺血；（3）均对该次研究知情并签署同意书。排除标准：（1）左主干病变；（2）合并严重肝肾功能不全者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）临床资料不完善者。

1.2 研究方法参照《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011版）》［7］选择右侧桡动脉穿刺行冠状动脉造影和PCI。由两名经验丰富的介入医师目测冠状动脉造影结果一致确定临界病变，即病变狭窄程度介于50%～80%，采用随机数字表达将其分为FFR组和非FFR组。（1）FFR测定方法。术中配制三磷腺苷二钠注射液（芜湖康奇制药有限公司，国药准字 H34022870，剂型：注射剂，规格：2 ml∶20 mg）20 ml加入0.9%氯化钠注射液180 ml中，配制成1 mg/ml装入999 ml/h的高流量输液泵中，连接肘正中静脉调好输入速度备用。固定FFR分析仪于合适位置，将造影导管换为冠状动脉指引导管，送压力导丝入导引导管，置入不透X线的3 cm导丝头端至冠状动脉内，将约2 mm长的压力传感器露出于导引导管口，将导引针撤出和Y阀拧紧；将压力导丝经冠状动脉靶病变至血管远端，待读数稳定后，将导引针撤出和Y阀拧紧，快速静脉滴注三磷腺苷二钠注射液，记录主动脉和压力导丝的压力数值以及动态FFR值；同时记录术中不良反应和持续时间；完成测压后，将压力导丝撤回，将压力感受器退回至导引导管口，验证主动脉平均压和压力导丝平均压，FFR数值=压力导丝平均压/主动脉平均压。（2）由两名经验丰富的心脏内科医师根据所有患者冠状动脉病变情况、临床症状行综合评估，其中FFR组还需根据FFR值进行评估，选择PCI或药物保守治疗。（3）PCI术后病变处残余狭窄＜20%、心肌梗死溶栓（Thrombo-lysis in myocardial infar-ction，TIMI）血流3级为冠状动脉内支架术成功的指征。TIMI血流分级［8］：无血液灌流为 0级；部分造影剂通过闭塞部位，无法充盈闭塞远端为1级；部分灌流，但造影剂充盈速度较正常冠状动脉慢为2级；完全灌流，造影剂在远端迅速充盈和清除为3级。

1.3 术后随访通过电话随访、家庭访视或门诊随访等方式，随访术后1、3、6个月以上，以加拿大心血管病学会心绞痛分级（CCS 分级）［9］为指标，观察患者心绞痛缓解情况，了解心肌梗死、冠状动脉血运重建、心源性死亡、脑卒中等主要心脑血管事件（MACCE）的发生率。行PCI的患者其支架释放成功率为100%，术后均达到TIMI血流3级，未发生明显并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用 t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血管腔狭窄率比较50例患者中共72处冠状动脉临界病变，其中FFR组35处，非FFR组37处，两组血管腔狭窄率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 FFR组术中快速静脉滴注三磷腺苷二钠注射液时的不良反应及持续时间术中快速静脉滴注三磷腺苷二钠注射液过程中，发生胸闷心悸的有14例，其中12例可耐受，持续至给药结束即好转；其中合并面红有7例，3例无法耐受胸闷心悸而停药，停药后上述症状约持续7～8 min，见表3。

2.4 术后随访平均随访时间（5.44±0.85）个月，非FFR组行PCI者13例，术前CCS分级为2～3级，术后未发生心绞痛的患者有11例，仍发生心绞痛的有2例，CCS分级有术前3级恢复至术后1级；行药物保守治疗者15例，未发生心绞痛的患者有11例，仍发生心绞痛的有4例，与术前相比无明显改善。FFR组行PCI者9例，术前CCS分级为2～4级，术后未发生心绞痛的患者有5例，恢复至术后1级的有4例；行药物保守治疗者13例，发生心绞痛的患者有5例，术后仍为CCS1级的有2例，术后未发生心绞痛的有6例。随访期间，两组均未发生心肌梗死、心源性死亡、脑卒中等MACCE。两组治疗后心绞痛CCS分级较治疗前明显降低（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者血管腔狭窄率比较

表3 FFR组术中快速静脉滴注三磷酸腺苷二钠注射液时不良反应和持续时间

表4 两组治疗前后心绞痛CCS分级恢复情况比较

2.5 两组治疗后心绞痛缓解情况比较两组治疗后心绞痛缓解率比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表5。

表5 两组治疗后心绞痛缓解情况比较［例（%）］

3 讨论

3.1 一般资料分析既往大量临床研究资料已证实，年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、肥胖等均是冠心病的主要危险因素，不仅使其发病率增加，亦可使冠状动脉微血管功能受到影响，导致FFR值受影响［10］。该研究还纳入了血小板、血红蛋白、左心室射血分数等常见指标，结果发现，两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），说明该研究一般资料的不同对结果无影响，可进行对比研究，结果说服力增强［11］。今后亦可扩大样本含量和延长随访时间，进一步明确所纳入的一般资料是否与FFR值相关及其影响大小等。

3.2 FFR注意事项和安全性分析FFR检测操作过程较简单，其中校零过程的操作是关键点，只有在整个操作过程中注意以下几个事项，才能得到较为准确的FFR值：（1）压力传感器需与腋中线平齐，FFR机与导管室压力通道同步，校准AO主动脉压力；（2）压力导丝校零时，尾端与FFR机连接，用注射器冲洗导丝保护套，用生理盐水充满保护套管，将气泡排除；（3）使用6F及以下的导引导管，压力感受器尽可能放置至目标远端血管，防止隐藏病变遗漏；（4）常规予冠状动脉注射硝酸甘油后测量，避免冠状动脉痉挛；（5）术中密观压力曲线变化和有无发生数据漂移［12，13］。压力导丝的操控性稍差于普通导丝，但本研究FFR组应用压力导丝，未发生冠状动脉穿孔等并发症，与既往研究结果相符［14］。

3.3 快速静脉滴注三磷腺苷二钠注射液不良反应分析FFR测定需诱发心肌最大充血状态，通常以腺苷为微血管扩张药物，但其扩张冠状动脉微循环的作用时间极短、费用高，需从中、大静脉注射［15］。腺苷三磷酸通过降解为腺苷而发挥作用，降解过程中可产生具有类似血管活性作用的腺苷二磷酸和腺苷单磷酸，故其作用时间更长［16，17］。有相关研究资料表明，心律失常、面红、心悸、胸部不适、呼吸困难等是术中快速静脉滴注腺苷或三磷腺苷二钠注射液可能发生的主要不良反应［18］。该研究结果与上述研究报道相似［19］。虽然该研究患者未见心律失常等严重不良反应，但仍不能轻视对于快速静脉滴注三磷腺苷二钠注射液对患者所造成的不良反应，需将抢救药品物品和复苏措施时刻准备好［20，21］。

3.4 术后随访结果分析两组治疗后心绞痛CCS分级较治疗前明显降低（P＜0.05），提示根据临床症状、冠状动脉病变解剖特征等综合评估以决定治疗方案对于冠状动脉临界病变患者而言是安全可行的，且均可获取良好的临床效果。

综上所述，FFR检测靶血管病变具有简便、安全等优点，不能轻视快速静脉滴注三磷腺苷二钠注射液时可发生胸闷、心悸等不良反应，做好相关应对措施，FFR对于冠状动脉临界病变患者的介入治疗具有一定的指导意义。