绩效管理在护理电子病历质控中的应用

文/谢寿姣

在电子科技发展迅猛的时代，病历由传统的手写病历逐渐向电子病历发展，医疗电子病历系统得到大力推广和应用。病历承载着患者所有诊疗信息和临床决策信息的就诊记录，包含个人医疗记录和个人健康信息。早期，病历以纸质材料为主要记录载体，相当长的时间内纸质病历占主导地位。随着患者的不断增加，病历的数量也不断增长，纸质病历的缺点日益突出：占用存储空间大、不易保存、保存时间短。这个时候，存储容量大、时效性强、安全可靠的电子病历(Electronic Medical Record，EMR)应运而生。护士是医院管理重要的参与者，也是电子病历管理的参与者。如何使护士参与到其中，发挥其优越性，是每一个管理者和护理人员需要思考的问题。我科从2017年运用绩效管理对护理电子病历进行质控，取得良好效果，阐述如下。

1 护理电子病历的组成

主要由体温单、护理记录单和护理评估单组成。

1.1 体温单

体温单记录了患者每天的生命体征，包含：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、体重、大小便、出入量等。录入相应数据后在图像页自动产生相应图像，图像线条粗细均匀，版面清晰美观。

1.2 护理记录单

包含患者具体的出入量，生命征和详细的护理措施，此部分是护理病历的核心部分，护士根据具体情况进行书写，内容有时间、主诉、特殊治疗、病情观察和护理要点。以前只有体温单跟随病历，可以复印。新的病历管理规定：病人在住院期间随时可以复印所有病历，所以对护理文件书写提出了更高的要求。护理记录是医疗纠纷举证的证据：按照护理文件书写要求规范记录，可以保护患者和护士；漏记或者错记，也可以成为纠纷的矛头。认真、规范、完整、及时的书写护理记录至关重要。

表1：两组病历书写缺陷率比较（份，%）

表2：两组病历书写质量得分比较（分，）

表2：两组病历书写质量得分比较（分，）

项目 例数/n 书写质量得分对照组 200 21.2+1.42干预组 200 33.9+1.26 P值 0.000

1.3 护理评估单

护士根据各类评估表对患者进行评估，包含跌倒坠床、管道滑脱、压疮风险、自理能力、血栓高危、营养等评估。

2 电子病历的绩效管理

任何智能，都是为人所用。想要护理电子病历书写质量朝着我们预期的方向，需要有一套行之有效的科学的管理方法，这就是绩效管理。其中包括人员管理、奖励和惩罚、管理形式。

2.1 一般资料

随机抽取2017年1月至12月采用传统方法进行质控的200份神经外科重型颅脑损伤护理电子病历作为对照组，2018年1月至12月在传统方法的基础上应用绩效管理进行质控的200份同种病历作为干预组，比较两组病历的书写缺陷率和书写质量。

2.2 方法

（1）绩效管理包括人员管理、奖励和惩罚、管理形式。

（2）人员管理：分核心小组成员管理和全员管理。

首先成立核心小组，小组成员由护士长、各层级护士组成，根据自荐和推荐，小组成员由6人组成。核心小组的工作是负责收集护理电子病历的问题，分析原因，并拟出对策。通过一级质控本、面对面开会或者微信群对问题进行跟踪、检查，切实发现并解决问题。

其次是全员管理，每一个护士都要参与电子病历的管理，每个人都是电子病历的使用者和执行者，对发现问题能及时汇报或者积极采取有效措施者，给予奖励。对表现突出者进行奖励，对不参与、书写经常出现问题者进行惩罚，方法如下。

2.2.2 奖励与惩罚

2.2.2.1 对核心小组的奖励和惩罚

（1）核心小组成员的奖励。核心小组成员是电子病历管理的重要组成成员，发挥她们的能动性至关重要，奖励作为激活剂起很大作用，对每月都参与发现问题，提出问题，积极采取有效措施的成员予以奖励。奖励的形式多种多样：年末评优评先的条件和参考，外出短期学习和进修的条件，每个月的绩效考核进行倾斜，书面表扬，上墙表扬等。每月完成5次一级质控检查，不扣绩效，超额完成，每条奖励5元，未完成者，每条倒扣20元。

（2）核心小组成员的惩罚。对连续两月没有参与电子病历管理、并且对存在问题经小组成员指正后，当天不整改者予扣绩效，2天不整改扣双倍绩效，以此类推。对连续三个月没有参与者，在护士群体点名批评，并扣双倍绩效。半年没有参与者，退出核心小组。

2.2.2.2 对普通成员的奖励和惩罚

（1）对普通成员的奖励。对参与电子病历管理的，在绩效上进行奖励，半年内每个月都参与者，张榜进行表扬，同时在护士微信群、晨会进行表扬。对能及时发现问题，并有效阻止了不良事件的发生者，列入核心小组成员考虑范围，年终经过开会，讨论，投票后准予进入核心小组，享受相应待遇。

（3）对普通成员的惩罚。对三个月内不参与电子病历管理的，扣绩效；连续四个月不参与的，双倍扣绩效；对半年内不参的三倍扣罚；一年都不参与的，年终开会讨论，作为不予评优评先的理由，并降级使用。同时对存在问题经核心小组指正后，当天不整改者予扣绩效，3天不整改扣双倍绩效，以此类推。

2.2.3 参与管理的形式

有会议和一级质控记录本。参与电子病历管理的形式多种多样，现在高速发展的信息时代，我们利用智能手机，建立微信群，有什么问题可以在群里询问，也可以在群里讨论，及时解决问题，方便又快捷。当然，传统的形式也不可缺，核心小组成员定期面对面聚在一起开会，共同商讨存在问题和解决对策。另外，一级质控由所有护士参与，只要是发现的问题和好的方法，都可以写下来，质控护士每天查看，及时解决问题。质控组长每日检查，护长对出院病历进行检查，对存在问题进行汇总，进行相应扣罚。

2.3 效果评价

2.3.1 病历书写缺陷率

记录两组护理电子病历中的体温单、护理记录单和评估单的书写缺陷。每份病历里面，一个项目记录不全或一处记录错误、漏签名或签名有误或医护记录不相符即分别算一次缺陷。

2.3.2 病历书写质量得分

根据卫计委《病历书写基本规范》，护理记录单书写质量标准量化表及护理病历书写质量评分标准，对体温单、护理记录单和护理评估单进行评分，从不符合到符合分别记0分、2分，得分越高表明病历书写质量越好。

2.3.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包对数据进行录入和分析，计数资料采用份数、百分比描述，组间比较采用X2检验；计数资料采用均数和标准差，组间比较采用t检验。

3 结果

经过绩效管理，电子病历书写缺陷率明显降低，书写质量得分显著提高，P＜0.01，差异有统计学意义。见表1、表2。

讨论：表1结果显示：两组病历书写缺陷率比较，干预组的均低于对照组。因为护士工作的连续性，护理记录也是连续的，下一班的护士为了了解病情，会看上一班的记录，电子记录与口头交班及医嘱如果不相符，可以及时联系当事护士，及时更正缺陷病历，而不是等到出院才去发现，提高了终末病历的质量。尤其是利用一级质控，护士经常翻阅，互相提醒，能及时发现和改正问题。

表2结果显示，两组病历书写质量评分比较，干预组明显高于对照组。通过一定的奖惩，激发了护士的积极性，并且对不认真书写病历者有一定的惩戒作用，触动他们的利益和神经。工作质量与绩效挂钩，真正提现了优质护理优绩优酬的方针，保证了电子护理病历的质量。

4 小结

综上所述，本研究应用绩效管理的方法在神经外科重型颅脑损伤护理电子病历的质控中，显著提高了病历书写质量。展望：此方法可以对其他问题和在其他科室进行推广，实时对深入的问题汇总分析，以提高护理工作质量。