早期去大骨瓣减压联合颞肌贴敷治疗急性大面积脑梗塞12例报道

王 超，董建平，罗志伟，顾伟红，王和平，杨永华，俞志恒，姜 旭

（玉溪市人民医院/昆明医科大学第六附属医院 神经外一科，云南 玉溪 653100）

脑卒中是人类残疾和死亡的主要病因之一，其所导致的危害正在与日俱增。急性脑梗塞是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%。大面积脑梗塞通常指梗塞灶波及两个或两个以上的脑叶的脑梗塞，目前在时间窗内治疗主要有静脉溶栓或血管内取栓治疗，对于治疗无效或未能采取上述治疗患者往往导致脑水肿及颅高压，最后导致脑组织移位，脑疝形成死亡。而近年来我科采用早期去大骨瓣减压联合颞肌贴附治疗大面积脑梗死取得不错效果，现报告如下。

资料与方法 一、研究对象 2015年1月-2017年7月我科共对12例所收治的急性大面积脑梗塞患者采用了早期去大骨瓣减压联合颞肌贴附治疗，本组病例主要表现为肢体偏瘫及意识障碍，入院时发病时间为2h～5d，其中男性10例，女性2例，年龄26～72岁，平均年龄（53±14.6）岁，入院时行GCS评分：14分1例，8～13分5例，5～7分6例，术前均CT明确额颞顶部大面积脑梗死，2例术前一侧瞳孔散大脑疝形成。入院后手术时间为发病后24h～3d内。

二、方法 手术在全麻插管下采用额颞顶部问号形手术切口，去除额颞顶部骨瓣，骨窗面积＞12cm×10cm，切开头皮时注意保护颞浅动脉及硬脑膜中动脉及其分支，去除骨瓣后骨窗四周悬吊硬膜，再将颞肌贴敷于额、颞叶表面，边缘与硬膜减张缝合，头皮逐层缝合，术后常规脱水消肿，营养神经及脑保护等治疗，病情稳定后早期行高压氧等康复治疗。

三、疗效评估 术后出院时按GCS评分比较术前术后患者恢复情况；同时按GOS（格拉斯哥预后评分） 评分标准进行评分，其中5级：恢复良好，正常生活；4级：轻度残疾，但可独立生活能在保护下工作；3级：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2级：植物生存；1级：死亡。

四、统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 术后出院时按GCS评分：15分3例，14分1例，8～13分6例，5～7分1例，4分1例，术前术后GCS评分比较有显著差异，见表1。按GOS（格拉斯哥预后评分）评分标准进行评分（5级：恢复良好，正常生活；4级：轻度残疾，但可独立生活能在保护下工作；3级：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2级：植物生存；1级：死亡），GOS5级1例，3级7例，2级2例，2例术后瞳散大，呼吸功能衰竭自动出院。出院时GOS 5级1例，3级7例，2级2例，2例术后瞳散大，呼吸功能衰竭自动出院，见表2。

讨 论 急性脑梗塞具有较高的致残及致死率，其中大面积脑梗死（massive cerebral infarction,MCI）是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞引起的脑卒中，发生率约占所有缺血性脑卒中的10%，病死率高达70%～80%[1]，目前急性脑梗死患者经确诊后常采取血管内介入取栓或静脉溶栓治疗，有研究发现对于颈内动脉闭塞患者通过rt-PA静脉溶栓其再通率仅能达14%，大脑中动脉闭塞再通率为55%[2]，血管内介入取栓血管再通率能达81%～89%[3,4]，但仍有部分患者未能开通血管。所以对于溶栓或血管内介入治疗失败患者，以及错过时间窗采取上述治疗患者往往大面积脑组织缺血缺氧能迅速转变为不可逆性的脑梗死，大面积脑梗死脑水肿引起颅内压增高，而持续增高的颅内压又会导致脑灌注压降低，进一步加重脑水肿，最后导致脑组织移位，通常2～5d天脑疝形成或死亡。

表1 术前术后GCS对比

表2 术后存活率及恢复情况

近年来去骨瓣减压已成为内科治疗无效时公认的挽救生命的最佳干预措[5-7]，但手术时机目前仍无统一意见，国外有学者研究认为48h内为最佳时间窗[8,9]，而Hofmeijer J的研究认为时间窗延长至96小时仍可获益[10]，本组病例中手术距发病后最长时间为72h，术后恢复效果良好，考虑去大骨瓣后减压彻底及颞肌贴覆改善脑供血有关。大面积脑梗死患者经去大骨瓣减压可显著降低死亡率[11,12]，例如本组病例存活率达83.3%与上述报道相符。但有研究者认为术后仍有较高致残率[13,14]，这考虑除了手术干预时机是否及时外还与脑组织本身缺血缺氧术后得不到改善有关外，另外可能与患者年龄及合并基础疾病亦有关。颞肌肉贴覆术早已被应用于烟雾病的治疗，且被证实在缺血性烟雾病的治疗中起到改善脑组织缺血的作用，研究认为其主要依靠脑皮层与带血管颞肌的贴敷，使颈外动脉系统与颈内动脉系统间自发形成侧支血管从而增加缺血区的脑血流量，改善脑组织的供氧，增加脑组织的侧支循环，从而改善大面积脑梗死区域残存神经细胞的血液供应，改善神经功能。本组病例术后经GCS评分比较较术前有明显改善，出院时存活率达83.3%，这证明早期内去大骨瓣减压联合颞肌贴覆治疗急性大面积脑梗死有效。本组病例中出院时GOS评分良好率为8.3%，GOS重残率为58.3%，我们考虑这与颞肌肉贴敷后形成侧支血需一段时间有关，另外出院后通过后期康复治疗应该能一定程度上改善肢体功能障碍，提高生活质量。

综上所述，笔者认为早期通过去大骨瓣减压联合颞肌贴覆治疗急性大面积脑梗塞能及时减轻颅内压持续升高引起的继发性脑损害，同时通过颞肌贴覆可以增加缺血脑组织的血供，从而降低死亡率，改善患者临床预后及提高生存质量。