内镜下治疗气管插管患者肝硬化胃底静脉曲张破裂出血1例报道

樊超，郑集家，高子昭，田婧阳，王伟

食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见危急重症，发病凶险、病死率高，是肝硬化门脉高压的严重并发症，也是肝硬化患者失代偿期死亡的重要原因[1]。其中胃静脉曲张破裂出血发病率低于食管静脉，占45%～55%[2]，但病死率却很高。随着消化内镜技术的发展，胃静脉曲张破裂出血初次治疗止血成功率已达90%，再次出血的发生率也已降至20%～30%[3-4]。目前，内镜下组织粘合剂注射治疗是胃静脉曲张破裂出血最行之有效的治疗方法之一[4-5]，其可通过栓堵、闭塞曲张静脉从而达到止血目的。然而，对于胃底静脉曲张破裂大出血合并昏迷的患者，由于气管插管和呼吸机辅助通气的使用，若行胃镜操作，有发生脱机、窒息、误吸和呼吸心跳骤停的风险[6]。我科于近期诊治1例肝硬化胃底静脉曲张破裂出血后并发呼吸衰竭(气管插管呼吸机辅助呼吸)病例，在全身麻醉状态下行急诊内镜下组织粘合剂注射治疗，现将病例报道如下。

1 病历资料

患者，男性，31岁，主因发现乙肝标志物阳性7年，黑便5 d，呕血4次于2018年12月20日入院。

现病史：患者2011年体检发现“大三阳”，间断口服中药治疗，并口服抗病毒药物(具体不详)2年，后自行停药。3年前因腹胀于当地医院就诊后诊断“乙肝肝硬化、脾大、腹水”，予以对症治疗，并给予抗病毒药物(具体不详)治疗1年，后未再定期复查。2018年12月16日患者出现黑便，未予重视。2018年12月18日18:00间断出现呕血4次，量约800 mL，于我院急诊科就诊，查血常规WBC 19.83×109/L，L 9.9%，N 83.1%，PLT 167×109/L，HGB 93 g/L；肝功ALB 24.2 g/L，TBIL 24.47 μmol/L，BU 22.28 μmol/L；肾功BUN 10.43 mol/L，余各项大致正常；凝血系列PT 20.7 s，PTA 34.0%，INR 1.69，APTT 42.3 s，Fib 1.080 g/L；乙肝五项定量 HBsAg 16.50 IU/mL，HBeAb 67.40 Inh%，HBcAb 567.80 COI；HCV、HIV抗体阴性；梅毒抗体阴性。经我科医师会诊后，以“乙肝肝硬化并上消化道出血”收住。患者自发病以来，精神差，未解大便，小便基本正常。既往史：平素体质一般，否认高血压、糖尿等遗传柄史，否认疟疾、菌痢等传染病史，无手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。流行病学史：否认肝炎患者密切接触史。体格检查示阳性体征如下：肝掌阳性，贫血貌，睑结膜及口唇苍白，颈部及前胸部可见数枚蜘蛛痣，肝脾触诊不满意。

诊疗计划：嘱患者严格卧床休息，报病危并签署病危通知书，心电监测，禁食水；尽快完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、空腹血糖、AFP、PTA、乙肝五项定量、HBV-DNA定量、心电图、腹部超声等相关检查；暂给予保肝等对症支持治疗；给予生长抑素持续静滴降门脉压止血，兰索拉唑抑酸，哌拉西林他唑巴坦钠2.5 g,2次/d抗感染，补液及支持对症治疗。

病程进展：患者于2018年12月21日04:00再次吐血、血便，心率升至130次/min，血氧饱和度100%，血压110/70 mmHg，呼吸15次/min；进而出现烦躁不安，大喊大叫，恶心、干呕症状明显，心率升至167次/min，呼吸30次/min；05:00患者血压测不出，心率156次/min，血氧饱和度59%；05:30血氧饱和度降至53%，告知家属并签署知情同意书后行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。抢救期间陆续行止血、镇静、升压、脱水、纠正酸中毒、输血、降心率等治疗。09:00患者心率降至120次/min，呼吸19次/min，血压90/50 mmHg，血氧饱和度100%，意识处于深昏迷状态。患者于12月21日、23日各排血便4次(量约400 mL)、1次(量约200 mL)，虽血色素较前有所升高，但仍不能排除有上消化道出血，需行胃镜下治疗，但鉴于患者有气管插管，且间断烦躁，胃镜下治疗风险极大，随时有气管插管脱出，呼吸心跳骤停等可能。与家属商议后联系麻醉科行全麻下治疗。

胃底静脉曲张胃镜下治疗：患者为肝硬化发生消化道出血后并发呼吸衰竭(气管插管呼吸机辅助呼吸)，在全身麻醉状态下行急诊内镜下止血：患者取左侧卧位，进入口腔即可见新鲜血性分泌物及气管插管，顺利进入食管，可见少量新鲜血液，食管粘膜光滑，未见静脉曲张、溃疡及出血等。进入胃腔即可见少量新鲜血液，进入胃底，于大弯侧可见巨大瘤型静脉曲张(图1A)，其顶部可见白色较大血栓头，随即使用一次性穿刺针穿刺血栓头附近曲张静脉，进针后可见回血，“三明治夹心法”给予贝朗组织胶1.5 mL栓塞曲张静脉，拔针后局部穿刺点无渗血，继续分两点分别穿刺此瘤型曲张静脉(图1B)，分别给予贝朗组织胶2 mL及1.5 mL栓塞曲张静脉(图1C)，拔针后穿刺点无渗血，使用一次性穿刺针触之，质硬(图1D)。继续追踪此瘤型曲张静脉来源支，分别于后壁及后壁近小弯侧可见两条蛇形分布曲张静脉流入此瘤型曲张静脉，分两点分别穿刺此两条曲张静脉，分别给予康派特胶1 mL及0.5 mL栓塞治疗。继续翻转镜身，于小弯侧可见曲张静脉，迂曲呈瘤型，“三明治夹心法”给予贝朗胶0.5 mL栓塞治疗。冲洗整个胃底，穿刺点无渗血，遂吸气退镜。

图1胃镜治疗过程 A巨大瘤形静脉曲张(有血栓)；B穿刺曲张静脉并行第1次组织粘合剂注射；C第2次组织粘合剂注射；D注射完成后曲张静脉张力减轻，质地变硬

最终诊断：肝炎肝硬化乙型失代偿期、上消化道大出血、失血性休克、重度贫血、肝性脑病、急性肾功能不全、重型呼吸衰竭、孤立胃静脉曲张破裂出血。

随访：转入重症监护病房(ICU)，继续纠正呼吸衰竭、肾功能不全及肝性脑病，待患者病情进一步好转后行门静脉系统成像。1月后复查胃镜，观察患者胃底曲张静脉消退情况。之后每3月复查胃镜，根据胃镜检查结果适时进一步行胃底曲张静脉栓塞、TIPS、BRTO或外科手术治疗。

2 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，其中胃静脉曲张破裂出血发病率低于食管静脉曲张破裂出血，但其出血量和死亡率却高于后者[7,8]，成功抢救该类患者的关键问题是如何迅速有效地进行止血[9]。内镜下组织粘合剂注射治疗是一种安全可靠的治疗方法[10]，临床中主要应用的组织粘合剂为α-氰基丙烯酸盐，其主要原理是注入静脉血管的组织粘合剂在与血液接触后会立刻发生聚合反应，瞬间生成固化物，从而有效地闭塞血管腔，达到止血目的。此外，注射组织粘合剂4周左右，栓塞的静脉壁表面黏膜会变性坏死，从而使曲张静脉萎缩、消失，达到根除曲张静脉和预防出血的效果[11]。

对于食管胃底静脉曲张破裂大出血合并呼吸衰竭的患者，其气道保护能力严重下降，出现误吸的风险增大[12]，由于胃镜操作对喉部、食管、胃的刺激，易引起反射性呕吐，提高了误吸的风险[13]。更重要的是，对于昏迷并伴有烦躁的患者，胃镜操作所带来的不适感会引起患者的扰动，增加了脱机的风险，一旦脱机将会严重威胁患者的生命安全[14]。本例患者在入院第二日即出现呼吸衰竭、昏迷，行呼吸机辅助通气后血氧饱和度逐渐升高，但始终无恢复自主呼吸迹象，故一旦在胃镜治疗中出现脱机，将会出现呼吸心跳骤停。但鉴于患者病情，若不进行胃镜下的止血治疗，发生再次出血的可能性极大，与家属商议后联系麻醉科行全麻下胃镜治疗，治疗过程顺利，对大弯侧巨大瘤型曲张静脉及其来源支采用组织粘合剂注射方法，彻底闭塞曲张静脉。术后未再次出血出血，术后4周复诊CT显示曲张静脉消失。

综上所述，对于食管胃静脉曲张破裂大出血合并呼吸衰竭的患者，可在全身麻醉状态下行胃镜下组织粘合剂注射治疗，从而降低脱机和呼吸心跳骤停风险。该治疗方法不仅可以有效闭塞血管腔，达到瞬时止血目的，还能使栓塞静脉壁表面黏膜变性坏死，达到根除曲张静脉和预防出血的效果。