单钳道内镜跨越式荷包缝合与创面旷置用于ESD的临床对比研究

孟静,岳丽,马艳彪，于小柯

胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发病率中居于第二位[1]。临床上依据大体形态将该疾病分为早期胃癌及进展期胃癌，其中早期胃癌指肿瘤浸润程度仅在胃黏膜层及胃黏膜下层，可见腹胀、腹隐痛等症状[2]。有研究指出早期胃癌若能够及早确诊并给予治疗可有效降低患者死亡率，改善患者预后，既往治疗早期胃癌时多行根治性手术治疗，虽然可取得一定治疗效果，但术后并发症发生率较高，增加了患者的痛苦[3-5]。受益于内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)开始应用于临床，然而对于ESD后的创伤处理尚存在争议，部分医师认可单钳道内镜跨越式荷包缝合，部分医师认可创面旷置，无统一的定论[6-7]。因此本次研究在ESD术后分别实施单钳道内镜跨越式荷包缝合与创面旷置进行创面处理，旨在探讨两组处理方式的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年4月至2018年4月收治的90例早期胃癌患者纳入研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，每组45例。其中观察组：男23例，女22例；年龄53～64岁，平均(58.43±5.21)岁；肿瘤直径1～2 cm，平均(1.55±0.22)cm；肿瘤部位：胃上部15例，胃中部9例，胃下部21例；肿瘤形态：隆起型7例，平坦型32例，凹陷型6例；肿瘤浸润深度：黏膜层29例，黏膜下浅层8例，黏膜下深层8例；对照组：男22例，女23例；年龄53～64岁，平均(58.54±5.33)岁；肿瘤直径1～2 cm，平均(1.54±0.31)cm；肿瘤部位：胃上部13例，胃中部11例，胃下部21例；肿瘤形态：隆起型7例，平坦型31例，凹陷型7例；肿瘤浸润深度：黏膜层30例，黏膜下浅层8例，黏膜下深层7例；两组基础资料性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、肿瘤形态、肿瘤浸润深度对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过我院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[8]中关于早期胃癌的相关诊断标准；②18～65岁；③均在我院接受ESD手术治疗；④为患者和家属详细讲解本次研究目的、方法后患者同意参与，并签署知情同意书。

(2)排除标准：①排除手术禁忌症；②伴有严重心脑血管疾病或其他恶性肿瘤者；③合并其它疾病同期需行其它手术治疗者；④特殊人群，如妊娠或哺乳期妇女、精神异常者。

1.3 方法

两组患者均在我院接受ESD手术治疗。(1)对照术后采取创面旷置法处理ESD手术创面，术后创面旷置，不进行缝合。(2)观察组术后采取单钳道内镜跨越式荷包缝合法修补ESD手术创面，首先通过单钳道内镜活检孔将和谐金属夹置于内镜先端部，尼龙绳释放器与内镜保持平行送至病变部位，此时张开和谐金属夹，尼龙绳垂直夹住创面边缘组织(约0.5 cm)，夹住创面边缘组织后使用和谐金属夹固定(见图A)；随后以同样的方式反复置入和谐金属夹，夹住尼龙绳和创面边缘，各个和谐金属夹之间间距0.5 cm(见图B)；最后在内镜辅助下收拢尼龙绳，闭合创面(见图C)。

图1单钳道内镜跨越式荷包缝合过程 A：送入和谐金属夹及尼龙绳，夹住创面边缘组织；B：重复置入和谐金属夹，重复图A步骤；C：收紧尼龙绳闭合创面。

1.4 观察指标

(1)对比两组围术期相关临床指标，包括手术时间、术中出血量、病灶切除率、创面直径、创面愈合率(术后创面恢复至术前缺损面积的百分比)、住院时间、住院费用各项指标。(2)对比两组术后并发症发生情况，统计两组住院期间并发症发生率。(3)对比两组术后复发情况，两组患者均行1年的随访(返院复查或电话随访)，前6个月每月随访一次，后6个月每2个月随访一次。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期相关临床指标对比

两组手术时间、术中出血量、病灶切除率、创面直径对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组创面愈合率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组住院时间、住院费用显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况对比

观察组术后并发症总发生率15.56%显著低于对照组35.56%，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。两组患者术后共出现23例并发症，其中发热、腹胀、腹泻均未轻微反应，未给予处理，患者自行缓解；肠梗阻、切口感染患者经对症治疗后2～3 d好转。

表1 两组围术期相关临床指标对比

表2 两组术后并发症发生情况对比 [n(%)]

注：*与对照组比较，2=4.731，P=0.030

2.3 两组术后复发情况对比

两组患者术后均行1年随访，期间无失访，观察组术后复发率4.44%(2/45)，对照组术后复发率6.67%(3/45)，两组术后复发率对比差异无统计学意义(连续性校正：2=0.000，P=1.000)。两组总生存率见图1，观察组1年存活率(95.56%)与对照组(95.56%)比较差异无统计学意义(LogRank值=0.000，P=1.000)。

3 讨论

早期胃癌是消化内科及肿瘤科常见的一种疾病，该疾病早期无明显症状，部分患者可见腹胀、食欲不振等症状，大大的降低了患者的生活质量，也对患者生命产生威胁[9-10]。近年随着医疗技术的快速发展，早期胃癌的诊断率也得到了较大的提高[11-12]，目前治疗该疾病多选择在内镜辅助下进行治疗，如内镜下黏膜切除术、ESD，其中ESD由于病变切除完整，利于术后病理评估，故临床应用较多[13]，但ESD后的创面修补临床争议颇多。为此本次研究分别以单钳道内镜跨越式荷包缝合、创面旷置法处理ESD后的创面，为ESD后的创面修补提供临床依据，使更多患者受益。

图1 两组总生存曲线

本次研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、病灶切除率、创面直径对比无显著差异，表明ESD治疗早期胃癌可获得良好的治疗效果。对于ESD治疗早期胃癌的临床疗效国内外已有较多研究报道，与本次研究结果一致[14-18]。同时观察组创面愈合率显著高于对照组，住院时间、住院费用显著少于对照组，表明ESD术后行单钳道内镜跨越式荷包缝合利于创面愈合，可缩短患者住院时间，减轻患者经济负担。屠惠明[19]等研究指出ESD治疗胃肠道病变后行单钳道内镜跨越式荷包缝合能够促进创面愈合，与本次研究结果基本相符。本次研究中观察组创面愈合率显著提高、住院时间显著缩短，笔者分析原因如下，实施ESD对早期胃癌患者进行治疗，切除的病变范围较大，对消化道黏膜造成了一定的损伤[20-21]，且创面直接暴露在消化道腔内会受到消化液和胃肠道内容物的刺激，不利于创面的愈合[22-23]，而观察组以单钳道内镜跨越式荷包缝合法对ESD创面进行缝补，封闭创面，避免消化液及胃肠道内容物刺激，从而促进患者创面愈合，缩短住院时间、减轻患者经济负担。

观察组术后并发症总发生率(15.56%)显著低于对照组(35.56%)，表明与创面旷置相比单钳道内镜跨越式荷包缝合能够降低ESD术后并发症风险。笔者分析可能与单钳道内镜跨越式荷包缝合法缝补创面避免消化液及胃肠道内容物刺激创面有关，同时促进创面愈合还有利于降低并发症风险。另外两组术后复发率对比无显著差异，且生存率相当，可见ESD治疗早期胃癌临床疗效确切，唐静等[24]研究显示对医源性消化道黏膜缺损者采取单钳道内镜跨越式荷包缝合，提示腹痛、腹胀、术后出血及发热风险显著降低，其考虑与单钳道内镜跨越式荷包缝合定位准确、稳定性高等原因有关，刘晓[25]等在回顾性分析中指出ESD治疗早期胃癌可提高患者生活质量，术后复发率低，与本次研究结果基本相符。

综上，单钳道内镜跨越式荷包缝合、创面旷置法处理ESD后的创面不影响ESD治疗早期胃癌的治疗效果，相比之下单钳道内镜跨越式荷包缝合法处理ESD后的创面具有创面愈合率高、术后并发症少的优势，可减轻患者经济负担，具有较高的临床应用价值。