盆底超声在孕期尿失禁中的预测价值

罗 丹 ，余霞娟 ，陈 玲 ，陈秀兰 ，蔡文智

（1.南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518101；2.深圳市妇幼保健院新生儿科，广东 深圳 518000）

国际尿控协会 （The International Continence Society，ICS）定义尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是一种可以经过客观证实的，不自主的经尿道漏尿现象[1]。孕期UI除了给患者造成巨大的生理和心理影响外[2]，同时带来巨大的经济负担，降低生活质量[3]。孕期UI发生率高，流行病学调查显示不同孕周UI发生率在16.8%～72%之间[4-7]。有研究发现，有UI症状的孕妇在产后15年内再发UI的风险要比无UI症状的孕妇高出2倍多[8]。故如何在怀孕期间及时识别出UI的高风险人群并提供个体化的处理策略，对预防和降低UI在孕期乃至产后的发生、提高女性群体的生活质量具有十分重要的意义。

目前对于盆底功能的研究远不仅限于症状学量表[9]和生活质量问卷[10]，然而，这些工具均针对非孕期人群，在孕妇这一特殊人群中的适用性尚不可知。盆底超声操作方法简便、实时，且为无创操作，测量结果准确性高，具有较好的可信度和可重复性，已成为评价盆底功能的重要影像学手段[11-12]。

近年来多个研究探索了盆底超声对UI的预测价值[13-15]，然而这些研究大多集中在老年人群，产后妇女等，在孕期人群中的探索尚缺乏，并且这些研究大多评价的是单个超声指标的预测效能，超声联合指标的预测效能还尚未可知。张美琴等[16]采用膀胱颈的下移距离（Bladder neck descent，BND）进行了孕期UI的预测，但该研究只纳入了孕晚期人群，对孕早期、中期UI的预测仍缺乏。基于此，本研究拟分析并比较单个超声指标及联合超声指标对孕期UI的预测价值。

1 材料与方法

1.1 伦理申明

本研究经深圳市妇幼保健院伦理委员会审查批准（2016-30），并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR-OOD-16008625）。所有调查遵循知情同意原则。

1.2 研究对象

采取便利抽样，选取深圳市两家三甲医院，2016年10月—2017年1月期间于产科门诊就诊的孕妇358名。纳入标准：①无意识障碍及精神类疾病；②能独立完成问卷填写。排除标准：①孕前UI史；②有腹部、阴道手术史；③有巨大盆腔包块史；④糖尿病、高血压等慢性疾病史；⑤前置胎盘、先兆早产、羊水量异常、胎儿生长受限、阴道出血。剔除标准：没有完成调查或B超检查。

1.3 调查方法

1.3.1 问卷调查

采用自行设计的调查问卷对门诊行盆底三维超声检查的孕妇进行现场问卷调查。该问卷包括孕妇的一般资料，包括孕周、年龄、是否有稳定的工作、妊娠史、流产史、分娩史。孕期UI的诊断按照ICS的标准[1]，询问孕妇怀孕以来是否出现过不自主尿液漏出，如有，则视为孕期UI病例组，如无，则视为对照组。

1.3.2 经会阴盆底超声检查

采用美国GE Voluson E8超声诊断仪，配置RIC5-9D型三维容积探头，频率范围为5～9 MHz。超声检查者统一培训，受检者检查前排空大便和尿液，取卧位，探头涂以耦合剂，外覆避孕套，将经阴道探头置于两侧阴唇之间，正对尿道外口正下方，以耻骨联合为中轴指示点，获得阴道、尿道、肛管等的正中矢状位平面，然后进行容积扫描，适当调整选择框，扫描膀胱颈、尿道、阴道、近端肛管、远端肛管、耻骨联合，采集患者静息状态下和Valsalva状态下盆底二维/三维盆底横断面声像图，Valsalva动作持续大约5 s直至能获得满意的成像。采用GE Kretz 4D View（GE Healthcare）version 10.3系统分别测在静息、Vasalva状态下的：①膀胱颈位置（Bladder neck vertical position，BNVP）：即膀胱颈与耻骨联合后下缘水平线的垂直距离；②膀胱颈的下移距离（BND）：即最大Valsalva动作时膀胱颈位置与静息状态下位置的差值；③α角：膀胱后壁（三角区）与近端尿道之间的夹角；④β角：膀胱颈与耻骨联合下缘的连线与耻骨联合的夹角；⑤γ角：近段尿道与人体纵轴线所形成的夹角。⑥裂孔面积（Hiatal area，HA）：耻骨联合下缘与耻骨直肠肌内侧缘之间的面积；如图1[17]。

图1 孕期妇女经会阴盆底超声测量。图1a：BNVP与α角的测量；图1b：β角与γ角的测量；图1c：HA的测量；B：膀胱；S：耻骨联合；U：尿道；V：阴道；A：肛门；BNVP：膀胱颈位置；HA：裂孔面积。Figure 1. Transperineal ultrasound measurement of pregnant women.Figure 1a:the measurment of BNVP and α angle;Figure 1b:the measurment of β angle and γ angle;Figure 1c:the measurment of HA.B:bladder;S:symphysis pubis;U:urethra;V:vagina;A:anus;BNVP:bladder neck vertical position;HA:hiatal area.

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0进行数据分析，①一般资料中，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数结合百分数描述，组间比较采用卡方检验。②将单因素分析中存在显著性差异的超声指标进行ROC曲线分析以预测UI的发生，寻找UI的诊断截点。③将单因素分析中存在统计学差异的超声指标进行logistic回归分析，建立孕期UI的联合预测模型。④采用MedCalc软件比较AUC>0.7的单个超声指标与联合预测模型的预测效能。

2 结果

2.1 组间一般资料的比较

调查中10名孕妇无法有效的进行Valsalva动作，6名孕妇未完成问卷填写，有效样本为342名。孕期UI的发生率为39.47%。UI组的孕妇与非UI组的孕妇相比，孕周、BMI、孕期便秘、是否为经产妇组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表l。

表1 组间一般资料的比较

2.2 组间盆底超声指标的比较

UI组的孕妇与非UI的孕妇的超声指标比较发现，11项指标组间比较差异有统计学意义 （均P<0.05）， 包括静息状态下的 β 角、γ 角、HA，Valsalva状态下的 α 角、β 角、γ 角、BNVP 和 HA，Δβ，BDN及 ΔHA。 见表2。

2.3 盆底超声指标的ROC曲线分析

对组间差异有统计学意义的11项超声指标进行ROC曲线分析，结果显示，静息状态下的β角、HA，Valsalva状态下的BNVP，BND对孕期 UI的预测效能较差 （AUCs≥0.6）。Valsalva状态下的HA，ΔHA 对孕期 UI的预测效能可接受（AUCs≥0.7）[18]。Valsalva状态下的α角，Δβ无诊断价值。见表3。

表2 组间盆底超声指标的比较

2.4 超声指标联合预测分析

将上述11项指标纳入logistic回归模型，最终进入回归模型的指标为静息状态下的β角，Valsalva状态下的HA。见表4。模型的ROC曲线分析结果显示，当模型的总分值为0.436时，ROC曲线下面积为0.721（95%CI：0.667～0.776，P<0.00l），诊断的灵敏度为57.0%，特异度为78.3%，约登指数是0.353，该模型的预测效能可接受。

2.5 联合预测模型与Valsalva状态下的HA，ΔHA预测效能的比较

分别将Valsalva状态下的HA （DeLong test，z=0.417，P=0.676），ΔHA （DeLongtest，z=1.196，P=0.232）的C-统计量与联合预测模型相比，均未出现显著性差异。Valsalva状态下的HA与ΔHA间的C-统计量也未发现统计学差异（DeLong test，z=1.098，P=0.272）。三者的AUC见图2。本研究也分别对初产妇和经产妇按照上述步骤，分析比较了单个指标与联合预测模型的预测价值，未发现联合预测与单个指标的预测价值存在差异。

3 讨论

本研究结果发现孕期UI的发生率随着孕周的增加而上升，与前人的研究结果一致[19]。UI有着“社交癌”之称，世界卫生组织更将其列为全球最常见的5种慢性病之一，严重的影响了女性生活质量[20]，孕期UI的发生率高，对产后影响大，因此在产前对UI进行筛查并提供个体化的处理策略早期预防显得尤为重要。

表3 盆底超声指标的ROC曲线分析

表4 孕期UI预测的多因素logistic回归分析

图2 ROC曲线下面积的比较。HAv：Valsalva状态下的裂孔面积；静息与Valsalva状态下的差值裂孔面积的差值；Combination：联合预测模型。Figure 2. Comparison of ROC area under curve.HAv:hiatal area at maximal Valsalva maneuver;HVvr:the difference of HA between maximalValsalvamaneuverand rest.Combination:the combined prediction of β angle at rest and HA at maximal Valsalva maneuver.

尿道支持在UI病生机制中发挥重要作用[21-22]，体现在当腹腔内压力增高，尿道受到挤压时，肛提肌和盆腔韧带提供支持性保护作用[23]。膀胱颈的位置，膀胱颈移动度，以及裂孔面积可视作衡量盆底支撑能力的客观指标，盆底超声是测量上述参数的有效工具[12，24]。 本研究中的 BNVP、α 角、β 角代表了膀胱颈的位置，BND、Δα、Δβ代表膀胱颈的移动度，差值越大，说明膀胱颈的活动度越明显，盆底的支持力越弱。γ角用于评估尿道的高活动度，尿道的活动度越高，尿道支持薄弱[25]。HA则代表了肛提肌的关闭功能，HA越大，说明肛提肌的关闭功能受损越明显。本研究结果显示，UI组的孕妇其静息状态下的β角、γ 角、HA，Valsalva 状态下所有超声指标，Δβ、BND、ΔHA均大于非UI组，从解剖学角度再次证实了，尿道支撑作用的减弱，导致了UI发生。

ROC曲线分析是目前公认的评价诊断试验准确性最佳的综合指标，其AUC越大说明诊断价值越高[26]，因此可以通过比较AUC的大小，评价不同检测指标的相对准确性。本研究发现，静息状态与Valsalva状态下的 β 角、γ角、HA，Valsalva状态下的BNVP，BND，ΔHA以及联合预测模型均可用于预测孕期 UI（均 P<0.05）。

本研究中，Valsalva状态下HA及ΔHA的AUC均>0.7。Veelen等发现UI孕妇在静息及Valsalva状态下的HA较非UI的孕妇大[11]。通过多元logistic回归分析，最终静息状态下的β角，Valsalva状态下的HA纳入联合预测模型，该模型联合预测的AUC>0.7。然而，将联合预测模型分别与Valsalva状态下的HA，ΔHA的AUC进行比较，并未发现联合预测模型的预测效能高于单个指标的预测效能。对于单个指标和联合指标的预测价值，窦冠华等[27]评价了冠状动脉狭窄程度、斑块成分及易损斑块等指标在冠状动脉血流动力学中的诊断价值，并比较了单个指标和联合指标的预测价值，也未发现多指标联合预测的价值高于单个指标。ΔHA需测量静息和Valsalva两个状态的HA，联合预测模型需要测量静息状态下的β角及Valsalva状态下的HA两个超声指标，在预测效果无差异的情况下，测量HA单个指标的获取较联合预测模型及ΔHA更简便，因此我们推荐采用Valsalva状态下HA该单个超声指标对孕期UI进行预测，而不推荐ΔHA及联合预测模型。期待后续采用本研究所筛选的孕期UI预测指标识别孕期UI的高危人群，从而可对高危人群采取盆底肌锻炼，以预防孕期乃至产后UI的发生。

本研究发现，静息状态下的β角及HA，Valsalva状态下的BNVP及HA，BND，ΔHA和联合预测模型 （包含静息状态下的β角及Valsalva状态下的HA）均可用于孕期UI的预测，但未发现盆底超声联合预测效能优于单个指标预测效能，为临床孕期UI高危人群的筛查提供参考依据，并能为孕期UI的预防干预留出时间。