心脏恶性黑色素瘤超声表现1 例

胡大力，李小龙 ，冯卫华，张家君

（1. 山东第一医科大学附属第二医院，山东 泰安 271000；2. 青岛大学附属医院放射科，山东 青岛 266071）

病例 男，34 岁。 1 月前发现右侧腋窝肿物， 无疼痛不适，局部无红肿、破溃，后逐渐增大，近6 天挤压肿物感疼痛。彩超：右侧腋窝低回声，考虑增大淋巴结融合。 查体：右侧腋前部可见一大小约6 cm×4 cm 肿物，质硬，无触痛，活动度差，右侧腋窝余处及左侧腋窝未触及淋巴结肿大。 心电图显示窦性心律。 肿瘤标志物示： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）165.701 ng/mL。 胸部 CT 平扫示：纵隔、胸壁皮下、双侧腋窝多发软组织结节影，转移瘤？ 右侧腋窝MR 平扫示：右侧腋窝肿块信号，边缘多发小淋巴结。胸、腹部CT 平扫及CT 增强扫描示：心包、心膈角、腹腔、腹膜后、肠系膜及胸腹部、腰背部、臀部及腹股沟区皮下软组织内弥漫小结节影，考虑弥漫性淋巴转移。

经胸超声心动图示（图1a～1d）：右房下部近三尖瓣处、右室近室间隔上部、 左室心尖部及左室侧壁均见中等回声团块，边界尚可辨认，形态欠规则，内回声均匀，与邻近室壁分界不清，未见明显血流信号；彩色多普勒检查示三尖瓣前向血流呈偏心性改变，向右室侧壁偏移，余各瓣口血流未见明显异常。 行右侧腋下经皮穿刺软组织占位活检术：穿刺取出细条状暗红色组织2 条。 右腋下穿刺病理诊断示：送检组织内见肿瘤细胞弥漫性生长，可见异型及核分裂象，局部坏死形成，色素沉积，不除外恶性肿瘤。 免疫组化补充报告：S-100（+），HMB45（+），MelanA（+），Vim（+），CK（-），Syn（-），LCA（-），NSE（-），ki-67（约 40%+）。（右腋下）结合免疫组化，符合恶性黑色素瘤。

讨论 黑色素瘤作为一种少见的肿瘤，具有高度的心脏受累倾向。 黑色素瘤通常通过血源性转移途径至心脏，通过冠状动脉浸润心肌与心包，通过腔静脉实现多灶性分布[1]。 有研究表明[2-3]：恶性黑色素瘤在超过50%的病例中累及了心内膜、心肌或心包。 同时由于大多数临床症状的不明显，往往在尸检过程中才被诊断，少数病例表现为心律失常、右室流出道的梗阻或心力衰竭等症状。 大部分转移性黑色素瘤位于心肌内，可以累积心脏所有结构，瓣膜与心内膜不常见，而右心房是最常见的部位[4]。

图1 a 胸骨旁乳头肌短轴切面： 右近室间隔上部见中等回声（细箭头），大小 29.1 mm×20.7 mm，边界尚清，形态欠规则；左室侧壁见中等回声（粗箭头），大小24.8 mm×20.9 mm， 边界尚清， 形态欠规则。 图 1b心尖四腔心切面、心尖五腔心切面：左室心尖部见中等回声（细箭头），大小 29.1 mm×18.7 mm，边界尚清，形态欠规则；右房下部近三尖瓣见中等回声，大小24.5 mm×22.8 mm，边界清，形态尚规则。

心脏转移性恶性黑色素瘤应注意与心腔内血栓及原发肿瘤相鉴别：①血栓，表现为大小不等，形态不规则的团块样回声，可为扁平样或有蒂与室壁相连。 经胸超声心动图诊断左房血栓，尤其是左心耳血栓的敏感度较低，经食管超声心动图可显著提高检出率[5]。 ②黏液瘤，瘤体表现为中等回声的圆形或椭圆形占位，少数呈不规则形，有瘤蒂与心腔相连。 多存在于左心房（60%～88%）、右心房（4%～28%）、左心室（8%）、右心室（2.5%～6.1%），以及在同一患者的两个心房（＜2.5%）[6]。剑突下探查可使房室间隔清晰显示，所以对黏液瘤的诊断是至关重要的。 ③脂肪瘤，脂肪瘤无自主活动且回声较强，可分为孤立型与浸润型。 孤立型脂肪瘤可有清晰的边界、完整的包膜，对于患者的影响多由其所在的位置、大小及血流动力学有关。 浸润型脂肪瘤则表现为生长缓慢，边界不清的同时浸润邻近心肌，导致心电传导异常，引发猝死[7]。

超声心动图对于恶性黑色素瘤心脏转移的早期诊断及预后评估具有重要意义，对于存在恶性肿瘤病史的患者更可作为常规筛查手段。