核电工程调试防人因失误管理实践

袁树军1,胡 鸿，杨东方1，覃万平1,陈青青

(1.中广核工程有限公司 核电安全监控技术与装备国家重点实验室,广东 深圳 518172;2.湖南工学院,湖南 衡阳 421102)

核电站是一个复杂、高度自动化的人-机系统,安全是其存在和发展的前提。统计资料显示,全球核电厂的人因失误事件总数超过运行事件总起数的75%。人因失误已成为影响核电厂安全稳定运行的主要因素。核电厂的建设和运行实践表明,人因失误的情境是可预见、可控制、可预防的,有效推行和实践防人因失误工具和方法,有利于促进核电厂安全生产水平的进一步提高。

1 防人因失误理念和工具的引进、消化、吸收和推广

2012年始,中广核工程有限公司制定了引进、消化、吸收和推广防人因失误的理念和工具的战略。首先在调试试点应用,设立了防人因失误专项课题,利用“零错误区”先进理念和人因屏障分析方法,通过对多年调试人因失误事件进行根本原因分析,确定在文化培育、防护层优化、人员行为、绩效管理四个方面开展工作,并取得了许多工作成果;其次在核电工程调试试点应用的基础上,进行防护层和技能训练的完善,在工程公司其他板块推广。

零错误区(没有严重后果的错误)理念,可以最小的成本将所有可预防的且会导致重大错误的后果做最有效的防范,透过零错误行为与防护层的管理,所有能避免的错误皆可以避免。

2 分析人因失误机理和案例,开展专项培训,提高防人因失误技能

2.1 调试人因失误的主要诱发因素

人们容易犯错首先是因为他们在遭遇高风险情况时,大脑不足以管理高风险的情况,也就是说大脑应变不足导致人容易犯错;其次是存在的人因陷阱。

大脑不足是由大脑的多样性和大脑的局限性造成的。根据普林欺顿大学乔治·A·米勒记忆广度突破性研究结果(1956年),一个典型的人只能处理7件信息,并对它进行分析、判断并贮存在短期记忆中。换句话说,一个典型的人由于大脑(比喻成具有一定体积的漏斗)的局限性,只能处理7个(±2)信息球。信息球会随着人的分神忧虑程度的增加而变大,某些信息球变大,就意味着其他信息球就会变小。一旦由于分神忧虑导致的信息球变小且小于漏斗下的孔径,这些信息球就会丢失或被取代。

根据任务的复杂性,完成任务所需的信息球数量是不同(如体力劳动需要1～2个信息球,研发思考就需要2～4个信息球)的,一旦任务球所需的数量大于大脑中有效的信息球数量,就会导致人因失误。

人因陷阱在核电建设中通常包括：面临新情况、时间紧迫、风险分析不足、技能不足、环境干扰、多任务、假日影响、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确等。

掌握和熟练运用“零错误”工具和“零错误”技巧是克服大脑的局限性和避免人因陷阱的主要方法和手段。

2.2 开展专项培训,掌握和使用防人因失误理念和工具

根据工程建设实际情况,制定了专项计划,分三阶段实施,四年内将调试人因绩效水平从1.5星提升到4星。

第一阶段：初始评估。

第二阶段：零错误区试点培训,见表1。

第三阶段：在引进、消化、吸收后,自主完成调试全员培训。全员培训后,实践1～2年后对调试板块进行一次整体评估。

表1 培训需要掌握和使用的工具(共22个)Table 1 Tools to be mastered and used in training (22 in total)

从2015年9月开始,分别在宁德、阳江、台山、防城港、红沿河、大亚湾核电站共进行了31期调试零错误区专项培训。截至2017年底,累计1100人次参加,基本达到了全员培训的预期目标,调试人员防人因失误技能得到了较大的提高。

2.3 开展人员行为训练,提高防人因失误技能

1)以典型调试试验为案例,拍摄18部调试标准行为示范片,对试验步骤进行详细介绍和标准行为操作示范,达到规范人员行为的目的。

2)研发了6张人因工具卡及行为训练课程(见图1),使员工掌握规范的工作流程和方法,纠正不良习惯,提高防人因技能。

3)调试微能卡用于调试管理层开展行为观察、管理巡视时,对发现的良好人因行为开展及时激励,微能卡作为调试自有人员及班组评优时加分标准,承包商发放的微能卡可兑换奖品。

4)在调试板块推广使用班组精神状态看板,班组长负责制。每天首先对班组成员状态(在岗/休假状态、精神状态)进行检查。

3 防人因失误工具在调试活动中应用、实践和成果

3.1 文化意识方面

1)调试防人因失误宣传。调试中心每月出版《调试安全质量月刊》,2015年新增零错误区专栏,全面对调试零错误区进行宣传,通过文化传递知识,提升人员防人因失误文化意识。

2)2015年9月14日至2017年12月30日,分别在宁德、阳江、台山、防城港、红沿河、大亚湾核电站共进行了31期调试零错误区专项培训,调试板块全员覆盖。

3)完成了两轮防人因失误知识每周推送,并将其制作成电子图书放在网页上供大家学习和使用。

3.2 程序体系方面

1)防护层设计与优化。基于“瑞士奶酪”模型,结合调试十道屏障及调试中心程序管理体系,按照调试的时间序列,构建十道调试防护层，见图2。

图1 调试人因卡实操Fig.1 Practice of human factor card during commissioning

图2 调试10道防护层Fig.2 Ten protective barriers during commissioning

2)梳理调试标准化14项单点失效清单(见表2)。根据调试标准化单点失效清单,对调试单点失效进行辨识,并提出应对预案和措施。如在启动高压电机时,就要在编写程序和开工会/班前会上根据调试单点失效清单辨识出走错间隔或误操作设备,并针对该单点失效,实施监护唱票等措施。

表2 调试单点失效清单Table 2 List of single point failures during commissioning

3)TAPE(Time/Activity/People/Environment)人因失误工具应用。引入TAPE工具,优化RAS1/RAS2风险分析单,在开工会记录单中增加假日影响、资源保证和单点失效相关内容分析。班前会记录单中增加假日影响、经验技能、资源保证、单点失效和长时间作业相关内容分析。

4)针对调试过程中出现的走错间隔、误操作设备等,编写《调试期间监护制管理规定》,明确监护制的适用范围、相关要求以及考核规定。

3.3 调试人因绩效管理方面

1)结合与美国对标公司的评估报告及美国INPO防人误评估体系,调试中心制定了“调试人因绩效评估标准”,具体细分7个纬度,划分为5个星级。2018年7月对调试板块进行调试人因绩效评估。在领导力、绩效、氛围、现场状况、持续改进方面均有明显提升，见图3。评估结果从2013年的1.5星提高到4星。

2)随着防人因失误措施的推行和实施,调试人因失误事件数在工程量逐年增加的情况下逐年下降,2012—2014年的调试人因失误事件数平均14起,2015年引入并实施防人因失误全员培训后,2015—2017年的人因失误事件数平均2起,平均下降86%，见图4,效果明显。

图4 调试人因失误事件趋势图Fig.4 Trend of human error events during commissioning

4 结 论

核电调试防人因失误工作在中广核工程有限公司得到了高度重视,通过引进、消化、吸收,成功地将世界上先进的防人因失误理念和工具应用到核电工程调试活动中：构建十道防护层,防止错误变成事件;梳理和辨识单点失效清单,防止单点失效导致全局失败;全员参加防人因失误培训,提高防人因失误技能;推广使用调试微能卡,鼓励表扬良好行为等等。调试防人因失误绩效水平从最初的1.5星提高到4星的水平,调试人因失误事件得到了有效的遏制,并降低到较低的水平。

但通过对调试人因绩效评估,也发现调试人因绩效距5星水平仍有一定的差距,还需要从防护层的补强和优化,单点失效的辨识,防人因失误工具的强化和使用、防人因失误工具的开发等方面做出更大的努力,最终将调试防人因绩效提升到5星水平,减少或杜绝核电调试人因失误事件的发生。