陈旧伤引发的膈疝

罗学宏

68岁的戴大爷，不明诱因地出现脐周疼痛，伴恶心、呕吐，遂至当地医院就诊，疑为结肠肿瘤。进行结肠镜检查时戴大爷突然出现胸腹部疼痛伴呼吸困难，被诊断为左侧液气胸，予以胸腔闭式引流。戴大爷术后病情未见好转且伴有停止排气、排便、发热……遂送其至上级医院做进一步诊治。追问病史得知其3年前有过胸腹部外伤并左侧多发性肋骨骨折史。经CT检查后，考虑左侧膈疝，横结肠脾区进入胸腔。当晚立即行急诊手术。术中见胸腔内粘连包裹，部分结肠肠管疝入胸腔，膈肌可见约4厘米缺口。戴大爷术后由危转安。

何谓膈疝

膈疝是指腹腔内脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。膈疝分为创伤性膈疝和非创伤性膈疝。创伤性膈疝是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔所致;非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝症状轻重不一，其临床表现与其类型、移位腹腔脏器性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄，以及肺发育不良的严重程度有关。

临床上主要表现为：①由于腹内脏器脱出引起腹内脏器功能障碍;消化道的急慢性梗阻可表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等，因脱出的被嵌顿的胃、肠发生粘连引起腐蚀性溃疡而有不同程度呕血、便血或因胆汁反流引起胸骨后烧灼样疼痛;当疝入的内容物（胃、结肠）发生嵌顿、绞窄坏死时，患者可出现发热、心跳加快、血压下降等中毒或循环衰竭的表现。②胸腔脏器受压引起的改变，如脱入胸内脏器较少，不会引起严重的压迫症状。当大量腹内脏器进入胸腔，可出现呼吸困难、发绀和循环障碍，严重者甚至出现休克。

是什么延迟了诊治？

本例系迟发型膈疝，為何历时3年才出现症状呢？一是由于当时急于处理多发性肋骨骨折，未能顾及腹部闭合性创伤的检查，而忽略了创伤性膈疝的存在;二是对膈疝的临床表现主要是呼吸循环障碍和消化系统症状认识不足，以致误为结肠肿瘤而行结肠检查，这一检查无疑又加速了结肠绞窄及穿孔的风险;三是对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，早期被误诊为液气胸、肺不张、肺大疱等，行胸腔闭式引流后其症状未能改善，病情加重后才引起重视。

如何减少误诊误治？

创伤性膈疝是胸腹部外伤中较严重的损伤，早期往往因严重合并伤而被忽略或掩盖，引起误诊或漏诊。因此，医患双方都要提高对创伤性膈疝的认识。凡有上腹和下胸部外伤或钝挫伤者，一定要想到有本病发生的可能性，做必要的检查（如胸片、气腹、胃肠钡透等）;对无法解释的胸痛、呼吸困难要引起重视，不能仅满足于血气胸的诊断，及时行胸部摄片、CT复查。